Chapitre 6 Cheville - Pied - UMVF

SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE CHEVILLE
PIED
J-L Lerat Faculté Lyon-Sud
SÉMIOLOGIE - TRAUMATOLOGIE de la CHEVILLE et du PIED 437 RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED 439 ANATOMIE DE SURFACE - PALPATION 439 MOBILITÉ DE LA CHEVILLE ET DU PIED 441 MORPHOLOGIE DE L'AVANT PIED 446 l'HALLUX VALGUS 447 AUTRES PATHOLOGIES DU GROS ORTEIL 450 DÉFORMATIONS DES AUTRES ORTEILS 451 PIED PLAT VALGUS STATIQUE 453 PIED CREUX 456 LES MÉTATARSALGIES 459 PIED PARALYTIQUE 461 PIED BOT VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL 462 AUTRES AFFECTIONS DU PIED 465 TRAUMATOLOGIE 466 FRACTURES DU COU DE PIED 466 LES CALS VICIEUX DU COU DE PIED 477 LES FRACTURES-DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES DE LA CHEVILLE 479 LA LUXATION DES TENDONS PÉRONIERS LATÉRAUX. 485 LES RUPTURES DU TENDON D'ACHILLE 487 LES FRACTURES DE L'ASTRAGALE 489 LES FRACTURES DU CALCANEUM 495 LES LUXATIONS PÉRI-ASTRAGALIENNES 502 LES LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES 504 LES FRACTURES DES MÉTATARSIENS 508
RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED
Organe de support et de mouvement, le pied est un organe très structuré,
caractéristique de l'espèce humaine. Sa fonction statique est bien étudiée
mais sa fonction dynamique est encore difficile à comprendre.
L'architecture du pied comprend 3 arches : interne, externe et antérieure.
Il y a 3 zones d'appui principales. Le bord externe présente une bande
continue en contact avec le sol, alors que le bord interne n'a pas d'appui
central. La hauteur de la voûte est variable d'un sujet à l'autre et elle
se modifie lors de l'appui. Le sommet de la voûte résiste à de grandes
forces de compression. Â la base de cette voûte, il y a des ligaments
plantaires qui résistent aux efforts de traction. [pic]
[pic] [pic] [pic] Le pied est vu ici par son bord interne, les trois arches sont tracées en
pointillés
L'appui antérieur est constitué par les têtes des 5 métatarsiens et les
orteils. Le talon est constitué d'un seul os, le calcanéum. De face, le
talon présente un léger valgus physiologique.
L'arche antérieure est surtout visible sur un pied en décharge. Lors de
l'appui, toutes les têtes reposent normalement au sol mais elles supportent
des pressions différentes. Une hyperpression localisée anormale se traduit
par un durillon qui se développe à ce niveau.
ANATOMIE DE SURFACE - PALPATION
Les repères de la palpation sont des reliefs anatomiques osseux ou
tendineux, faciles à trouver. A / Repères du bord interne du pied, d'avant en arrière : tête du 1er
métatarsien, 1er cunéiforme, scaphoïde, malléole interne, tubercule
postérieur de l'astragale, sustentaculum tali du calcaneum, tendon jambier
antérieur, tendon jambier postérieur.
[pic] [pic] B / Repères du bord externe du pied, d'avant en arrière : tête du 5ème
méta, styloïde du 5ème méta, insertion du court péronier latéral, cuboïde,
calcaneum et tendons péroniers et tubercule des péroniers. C / Repères plantaires et postérieurs
L'existence d'une exostose osseuse sous la tubérosité calcanéenne ou «épine
calcanéenne» peut perturber l'appui du talon pendant la marche. La palpation de l'aponévrose plantaire montre parfois un épaississement
dans «l'aponévrosite plantaire»
Palper soigneusement le tendon d'Achille et son insertion sur le calcaneum.
Ce tendon peut présenter des irrégularités fibreuses dans les tendinites
chroniques ainsi que les ruptures traumatiques. Lors d'une rupture
traumatique du tendon (favorisée parfois par une tendinite), il peut y
avoir un véritable «coup de hache» ou une simple dépression perçue lors de
la palpation du tendon sur les six premiers centimètres.
[pic] [pic] [pic] [pic]
Plante : aponévrose plantaire épaissie. Durillons. Palpation du tendon
d'Achille (nodule) ou encoche (rupture ancienne) La cheville vue par la face externe avec les 3 faisceaux du LLE. La
malléole externe est toujours plus basse et plus postérieure que l'interne.
La cheville vue par sa face interne avec le LLI que l'on palpe sous la
malléole interne et que l'on tend en imprimant du valgus à l'arrière pied.
[pic] [pic] [pic]
Palpation des repères internes : saillie du tubercule scaphoïdien avec
l'insertion du JP et la malléole avec le LLI
MOBILITÉ DE LA CHEVILLE ET DU PIED
[pic] [pic] [pic] [pic]
Inversion Eversion
Flexion dorsale Flexion plantaire Sur un sujet debout, on doit apprécier la mobilité active fonctionnelle
en demandant au sujet de prendre un appui antérieur, puis sur le talon,
puis sur les bords externes et internes des pieds, afin de tester les
mouvements d'inversion et d'éversion.
La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans
l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°. La flexion plantaire
atteint 50°. L'axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2
malléoles. Si la flexion dorsale augmente lors de la flexion du genou, cela
signifie qu'il existe une rétraction du triceps.
[pic] [pic] L'adduction et l'abduction sont très réduites. Si le talon est fixé par la
main, la sous-astragalienne fixée et le mouvement se consomme dans la
médiotarsienne. Le complexe sous-astragalien est un ensemble fonctionnel comprenant la sous-
astragalienne et la médio-tarsienne (astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-
cuboïdienne). La combinaison des mouvements qui en sont issus et ceux de la
cheville est complexe.
Les amplitudes d'inversion ou d'éversion sont peu importantes. L'inversion
associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied.
L'éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied.
Pendant la marche ces mouvements se font sur un pied appuyé au sol,
l'élément mobile étant la jambe [pic] [pic] La mobilité des articulations métatarso-phalangiennes peut être mesurée
avec un rapporteur.
La flexion dorsale surtout est importante fonctionnellement pour permettre
le déroulement normal du pas. La flexion plantaire est plus réduite et
indispensable pour profiter de toute la puissance des fléchisseurs. On peut
mesurer aussi les amplitudes des articulations inter-phalangiennes.
Il faut tester la force des muscles en s'opposant à leur action :
s'opposer ainsi à l'extension des orteils et à leur flexion, à la flexion
plantaire du pied par le triceps et à l'extension du pied par le jambier
antérieur. Enfin, il faut s'opposer à l'inversion due au jambier postérieur
et à l'éversion due aux péroniers latéraux.
[pic][pic]
[pic] [pic]
Quand les genoux sont orientés dans le plan frontal, les pieds sont en
rotation variable d'un sujet à l'autre en fonction de la torsion du tibia
et de la détorsion sous-malléolaire L'axe de l'empreinte plantaire ne s'oriente pas de la même façon chez tous
les sujets, par rapport au genou. En effet, il peut exister une torsion
tibiale externe plus ou moins importante (de 10° à 40°) et rarement une
torsion tibiale interne. Lorsque le genou est de face, le pied regarde donc
plus ou moins en dehors ou en dedans.
[pic] [pic] [pic] [pic]
Empreintes plantaires : photopodogramme
Podoscope Détorsion sous malléolaire L'axe de l'empreinte plantaire n'est pas perpendiculaire à l'axe bi
malléolaire. Il y a en effet une détorsion sous malléolaire qui diminue un
peu l'effet de la torsion externe du squelette jambier.
Les empreintes plantaires peuvent être examinées au podoscope ou par
photopodogramme qui a l'avantage de laisser un document, que l'on peut
comparer à d'autres, pour suivre l'évolution du pied.
ÉTUDE SOMMAIRE DES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA MARCHE ( DUCROQUET) Pendant la marche il y a en permanence un pied au contact du sol. La marche
requiert une réaction au sol qui supporte le poids du corps en mouvement.
Ensuite se fait un mouvement périodique de chaque membre inférieur dans le
sens de la progression. 1° temps :
DOUBLE APPUI POSTÉRIEUR D'ÉLAN Les 2 membres sont écartés, le membre arrière est le membre actif
dynamique, c'est celui qui assure la progression ou l'élan.
[pic]
2° temps :
PÉRIODE OSCILLANTE ou de LÉVITATION
Le membre droit s'est détaché du sol, il croise le membre gauche, d'arrière
en avant. [pic]
3° temps :
DOUBLE APPUI ANTÉRIEUR (de RÉCEPTION)
Le membre droit qui vient de croiser le gauche en appui, aborde le sol ; il
reçoit le poids du corps : il doit aussi mesurer, freiner, régulariser la
progression, il doit aussi harmoniser.
[pic] 4° temps :
APUI UNILATÉRAL
Le membre droit qui doit freiner, régulariser, harmoniser l'élan, devient
seul portant.
Dès que l'un de ces temps est perturbé il se produit une boiterie. [pic]
ASPECT DE L'APPUI PLANTAIRE LORS DU DÉROULEMENT DU PAS [pic] [pic]
[pic] Une étude du déroulement de la marche doit tenir compte de l'angle du pas,
très variable d'un sujet à l'autre (de 10° de rotation interne, à 20 ° de
rotation externe) et de l'amplitude du pas. Le centre gravitaire et la marche : pendant la marche, le centre de gravité
qui est situé au niveau du bassin, se déplace verticalement. Ses
déplacements décrivent une sinusoïde (courbe b), harmonieuse dans le sens
de la progre