réflexions à propos de la chirurgie robotique - APHP

RÉFLEXIONS À PROPOS DE LA CHIRURGIE ROBOTIQUE
Yves CHAPUIS * * Membre de l'Académie Nationale de Médecine, Professeur Emérite à
l'Université Paris V, ancien Chef du Service de Chirurgie Générale
et Digestive de l'Hôpital Cochin. Résumé. L'engouement suscité par la chirurgie robotique parmi les chirurgiens de
nombreux pays incite à s'interroger sur les avantages de cette nouvelle
technique opératoire par rapport à la chirurgie mini-invasive vidéo-
endoscopique. L'insuffisance d'études prospectives contrôlées confrontant
les deux méthodes sur le plan des coûts, des résultats obtenus en terme de
sécurité et de durée opératoire, les conséquences qu'elles entrainent dans
la formation des chirurgiens, enfin sur les changements qu'elles provoquent
dans la relation médecin- malade sont des éléments à prendre en compte.
Tel est le but de cet exposé. Summary. The attractiveness arroused by robotic surgery among surgeons of many
countries incited to a questioning on the advantages of these new
technic,in comparison of mini-invasive video-endoscopic surgery.The
shortfall of controled prospective studies comparing the two methods based
on cost, results obtained concerning security and opérative length, the
problem of the training of surgeons , in the end the changes in surgeons to
patient relations are éléments to considerd. This is the aim of this
presentation. En 1988 la Chirurgie a fait un bond spectaculaire avec l'apparition de la
chirurgie mini-invasive. Fruit de l'endoscopie intra-abdominale développée
en France par Raoul Palmer, elle allait passer, grâce à l'audace d'un
gynécologue Lyonnais Philippe Mouret ( 1), du statut de technique
d'exploration des organes pelviens à l'étape interventionnelle à la suite
de l'ablation d'une vésicule pathologique sans ouverture de la paroi
abdominale ( 1987). Sur les pas d'un opérateur au début critiqué, le
Professeur François Dubois allait donner une impulsion décisive à cette
technique, étonner le monde médical ( 2 ) au point que la chirurgie
laparoscopique, ou coelioscopique qu'il vaut mieux appeler chirurgie vidéo-
endoscopique (CVE) allait être qualifiée par les Américains « de deuxième
révolution française ». Son principe est simple : dans la perspective d'enlever un organe, profiter
de l'existence d'une cavité naturelle ou créer cette cavité, par injection
au moyen d'une aiguille fine d'un gaz inerte afin de refouler sous pression
contrôlée les différents viscères.Mettre en place une optique qui, reliée à
un écran, va donner à l'opérateur une image en deux dimensions du site
opératoire . Introduire au moyen de fins trocarts traversant la paroi les
instruments utiles dans l'espace ainsi créé, pince, ciseau, tracteur,
écarteur, coagulateur, dissecteur.Ces instruments maniés de l'extérieur par
le chirurgien qui n'a plus de contact direct avec les tissus, et par
conséquent perd la sensibilité tactile et dont la vision est bi et non
tridimensionnelle, permettent de réaliser l'opération. Les avantages de cette méthode opératoire sont les suivants : diminution du
traumatisme des tissus grâce à la concentration du champ d'exposition ,
réduction des pertes sanguines et du besoin de transfusion , des douleurs
post-opératoires et de l'inconfort qui s'ensuit , du risque d'infection,
raccourcissement de l'hospitalisation, récupération physique plus rapide,
enfin avantage cosmétique en raison de la petite taille des cicatrices,-
tout ceci bien entendu dans l'éventualité d'une intervention se déroulant
dans les meilleures conditions, sans nécessité de convertir en chirurgie
ouverte devant une difficulté opératoire ou une complication. A l'extrême
tous les trocarts peuvent emprunter l'ombilic et mieux encore, si mieux est
le mot qui convient, passer par voie buccale au travers de l'estomac ou
utiliser le vagin chez la femme . La cholécystectomie laparoscopique première en date des interventions intra-
abdominales s'est peu à peu imposée.Puis d'autres interventions ont été
tentée dans l'abdomen (3), l'espace rétro-péritonéale (4), favorisées par
l'amélioration du matériel, l'entraînement et l'expérience des chirurgiens,
auxquels on peut ajouter l'esprit de compétition, l'envie de la nouveauté,
la pression des patients désireux de bénéficier d'une chirurgie
« moderne ». Il faut bien convenir cependant, d'une part que la méthode ne
s'est pas généralisée, qu'à l'inverse son utilisation inconsidérée dans des
mains inexpertes a donné et donne encore lieu à des complications graves et
à des résultats qui comparativement aux techniques traditionnelles ne
s'avèrent pas supérieurs en terme de sécurité. Il n'en demeure pas moins
que toutes les spécialités chirurgicales et les différentes interventions
qui s'y rattachent recourent à la chirurgie mini-invasive C'est dans ce contexte de chirurgie innovante que se pose aujourd'hui la
question du développement de la chirurgie robotique (CH RO). De quoi s'agit-
il ? Les principes de la chirurgie mini-invasive vidéo-endoscopique sont
respectés : action des instruments à l'intérieur d'un espace « de travail »
créé ou naturel, utilisation de trocarts de faible diamètre perforant la
paroi, contrôle de leurs mouvements par une optique relié à un dispositif
donnant au chirurgien une vue instantanée du champ opératoire. On retrouve
ici les éléments qui ont pour conséquences de réduire au maximum les dégâts
pariétaux et le traumatisme des organes. La grande différence avec la CVE est que les instruments et l'optique sont
manipulés par les bras d'un robot portés par un chariot mobile, accompagné
d'un chariot d'imagerie. Ces derniers placés de façon stérile au dessus de
l'opéré, actuellement assez encombrants et d'installation longue, sont
reliés au chirurgien assis dans une console opératoire, les yeux rivés sur
deux verres de lunettes, les mains agrippées à deux poignées de
télémanipulation destinées à guider les bras du robot au nombre de trois ou
quatre , les commandes manuelles étant assistées d'un pédalier. L'avantage est que grâce à deux sources lumineuses et deux caméras le
chirurgien dispose d'une vision tridimensionnelle avec un grossissement
progressif jusqu'à 20 fois. Quant aux mouvements des instruments leur
précision est très grande, leur degré de liberté de 7 contre 3 pour la main
de l'homme et bien entendu sans le moindre tremblement. C'est pourquoi,
s'agissant de micro-chirurgie, le robot rivalise ou domine la main de
l'homme selon les aptitudes individuelles ( 5 ). Ainsi s'interpose entre le corps de l'opéré et le chirurgien un matériel
lourd et complexe, véritable révolution par rapport à la chirurgie
traditionnelle. De surcroît grâce à un écran télévisé, élèves chirurgiens,
infirmières, anesthésistes peuvent suivre l'intervention dans des
conditions inégalées, au besoin diffusée sur grand écran dans un congrès. La CHRO peut en outre être précédée d'une exploration radiologique
préopératoire (6) : scanner, IRM, opacification vasculaire permettent de
dessiner avec une précision étonnante la limite des lésions, leur rapport
avec les organes de voisinage, leur vascularisation. A partir de là il est
possible de simuler sur écran l'opération, temps de dissection, de clivage,
d'hémostase des vaisseaux. Les différentes man?uvres peuvent être
enregistrées, informatisées, stockées sur un clé et le moment venu
exploitées par le robot alimenté par le programme sous contrôle de
l'opérateur . La chirurgie robotique étant ainsi présentée , il reste à aborder de
nombreuses questions : champ d'application, avantage par rapport à la
chirurgie vidéo-endoscopique, incidence en terme d'acquisition du matériel
et d'organisation des structures de soins , effet sur les dépenses de
santé, formation des équipes chirurgicales et parmi elles des chirurgiens,
enfin modifications entrainées dans la relation médecin malade. Champ d'application. Actuellement la chirurgie robotique, particulièrement développée aux USA,
est utilisée dans de nombreux domaines ( 7,8, 9,10 ) Un inventaire détaillé
réalisé en 2010 aux USA (9) examine ses différentes applications à partir
de 124 publications de langue anglaise où la chirurgie robotique est
envisagée dans de nombreux domaines: chirurgie générale et gastro-
intestinale (cholécystectomie, opération de Nissen, myotomie de Heller,
chirurgie bariatrique, gastrectomie, pancréatectomie, colectomie,
rectopexie, splénectomie, cure de hernie), gynécologie ( hystérectomie,
curage ganglionnaire, colpopexie , traitement de fistules vésico-vaginales,
salpingoplastie, myomectomie), chirurgie pédiatrique où les indications
recouvrent de nombreuses interventions, chirurgie thoracique (thymectomie,
tumeurs oesophagiennes,lobectomie pulmonaire ), urologie ( pyéloplastie,
néphrectomie partielle ou totale, cystectomie, prostatectomie radicale,
néphrectomie chez le donneur vivant, surrénalectomie), chirurgie cardiaque
( revascularisation des coronaires, réparation ou remplacement valvulaire,
fermeture de communication interauriculaire et de canal artériel),
chirurgie orthopédique ( arthroplastie de hanche et du genou). Il n'est pas
fait mention dans cet inventaire de la chirurgie robotique dans la sphère
ORL, pourtant utilisée pour l'exérèse de tumeur buccale ou aérienne
supérieure ( 12) dans le domaine de l'endocrinologie ( 13)et de la micro-
chirurgie ( transplant de lambeau, greffe de tissus) (5 ). Le développement de la CHRO est ain