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TABLE DES MATIERES Physiopathologie et biomarqueurs dans l'insuffisance cardiaque 1 Le traitement médical de l'insuffisant cardiaque en 2005 4 Indications et modalités de l'assistance circulatoire en 2005,
acharnement thérapeutique ou bien perspective qui nous concerne tous!
8 Intoxications graves par les cardiotropes 10 Monitoring per-opératoire de l'insuffisant cardiaque 28 ANESTHESIE DU CORONARIEN EN CHIRURGIE NON CARDIAQUE : STRATEGIE DE
PREVENTION DES INFARCTUS DU MYOCARDE PERIOPERATOIRES. 30 Optimisation hémodynamique peropératoire. Quels objectifs thérapeutiques?
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-------------------------------------------------------------------------- Physiopathologie et biomarqueurs dans l'insuffisance cardiaque Docteur Fabrice BAUER, CHU ROUEN L'insuffisance cardiaque se caractérise par des anomalies structurelles du
myocarde et/ou de la fonction conduisant aux symptômes habituels : dyspnée,
fatigue. La physiopathologie de l'insuffisance cardiaque est complexe ; les
différents mécanismes délétères sont intriqués. Toutefois, il existe un
dénominateur commun qui est le remodelage ventriculaire gauche dans lequel
la taille, la configuration et la fonction du myocarde sont profondément
perturbées. L'insuffisance cardiaque débute toujours par un mécanisme
initiateur. Physiopathologie de l'insuffisance cardiaque Le mécanisme initiateur : Le mécanisme initiateur est soit génétique ou
acquis, chronique ou aigu, par surcharge en pression ou destruction
myocytaire. Selon la vitesse de constitution de l'insuffisance cardiaque,
le patient peut rester asymptomatique pendant longtemps. C'est
malheureusement à ce stade infraclinique qu'il serait souhaitable d'agir
sur le remodelage ventriculaire gauche même si les preuves d'une quelconque
efficacité thérapeutique sont peu rapportées dans la littérature. Réponse à l'agression myocardique : le remodelage ventriculaire : La
réparation d'un tissu organique est un phénomène universel afin d'assurer
la survie de l'individu. Au niveau cardiaque, les mécanismes adaptifs sont
1) fonctionnels ou hémodynamiques avec la conservation d'un débit et d'une
pression artérielle compatible avec la vie et 2) tissulaires, peu
différents des autres organes, marqués par l'inflammation, le dépôt de
collagène et l'hypertrophie des cellules viables adjacentes.
Malheureusement, les cardiomyocytes, cellules hautement différenciées, sont
incapables de se diviser. Il est à noter que l'apoptose est un phénomène
fréquent au sein du myocarde qui majore la perte des unités contractiles
« saines » et aggrave la dysfonction cardiaque. Sur le plan phénotypique, on distingue 2 types de réponse. La première, de
type dilatation ventriculaire, caractérise les surcharges en volume
(insuffisance aortique et insuffisance mitrale) et la cardiopathie
ischémique. La seconde, de type hypertrophie myocardique, est la
particularité des surcharges en pression (rétrécissement aortique et
hypertension artérielle). C'est une étape de transition avant la dilatation
ventriculaire. Les mécanismes de ces expressions phénotypiques sont
actuellement mal connus même si l'activation du programme génétique est
probable. Pérennisation de l'agression myocardique : Le remodelage, qui se veut un phénomène de réparation et d'adaptation à
l'agression myocardique, va rapidement dépasser son but et aggraver
l'insuffisance cardiaque. Ces facteurs qui pérennisent l'agression
myocardique sont principalement hormonaux : le système rénine-angiotensine-
aldostérone et le système nerveux sympathique. D'autres facteurs sont
impliqués tels que la down régulation du sarcolème (protéine de stockage du
calcium) et des récepteurs adrénergiques, l'activation d'un programme
f?tal, des modifications structurelles des protéines contractiles ou encore
la surexpression d'hormones régulatrices telles que la BNP, l'angiotensine
II tissulaire. Cependant, il est impossible à dire si cette constellation
de réponse est la cause ou la conséquence de la pérennisation de
l'agression myocardique. Effets délétères de la noradrénaline, de l'angiotensine II et
l'aldostérone: Les effets délétères de ces molécules sont très variés et
relativement communs. Les taux de noradrénaline sont habituellement élevés
chez les patients insuffisants cardiaques et sont proportionnels à la
sévérité de la maladie. Les effets bénéfiques mais aussi délétères de la
noradrénaline sont connus depuis longtemps : inotrope positif et
augmentation de la consommation du myocarde en oxygène, vasoconstriction,
redistribution sanguine du territoire splanchnique vers le c?ur et le
muscle squelettique, rétention hydrosodée indirectement par la
vasoconstriction rénale, activation du système rénine-angiotensine-
aldostérone et effet pro arythmique. A l'échelle tissulaire la
noradrénaline est responsable de l'expression des gènes foetaux, de
l'hypertrophie, de l'apoptose et de la nécrose myocytaire. Toutes ces
fonctions contribuent à l'aggravation de l'insuffisance cardiaque. La fibrose myocardique : La fibrose myocardique est l'un des acteurs
principaux de la morbimortalité liée à l'insuffisance cardiaque. Qu'elle
soit systématisée ou diffuse comme dans la myocardiopathie primitive, la
fibrose est à l'origine des troubles du rythme ventriculaire grandement
favorisés par une anomalie des flux calciques et l'hypokaliémie secondaire
à l'utilisation de diurétiques. Par ailleurs, la fibrose est à l'origine
d'une rigidité ventriculaire responsable d'une restriction myocardique
source d'?dème pulmonaire et de surmortalité. Enfin la fibrose participe à
la genèse des troubles conductifs intra ventriculaires par disjonction
cellulaire qui se traduit par la survenue d'un bloc de branche gauche et
d'un asynchronisme de contraction le plus souvent de la paroi postéro-
latérale. C'est le mécanisme physiopathologique à l'origine du concept de
la resynchronisation bi ventriculaire.
Biomarqueurs de l'insuffisance cardiaque Les marqueurs de l'insuffisance cardiaque peuvent être divisés en
médiateurs neuro-hormonaux, en marqueurs de l'agression myocytaire et du
remodelage et les indicateurs de la réponse inflammatoire.
Médiateurs neuro-hormonaux: Il existe 3 peptides natriurétiques majeurs partageant une structure
commune de 17 aminoacides: le peptide atrial natriurétique (ANP), le
peptide natriurétique de type C d'origine endothéliale et le Brain
Natriuretic Peptide (BNP) d'origine cardiaque le plus largement utilisé. La
libération de ces peptides à partir des granules de stockage résulte de
l'étirement des cardiomyocytes secondaires à une élévation du stress
pariétal par surcharge en pression ou volume. Le BNP est libéré par les
cardiomyocytes ventriculaires après clivage du pro-BNP en NT-proBNP et BNP.
Tous deux sont plus spécifiques de la dysfonction ventriculaire. Ils ont un
intérêt diagnostic dans la dyspnée d'origine cardiaque et de l'insuffisance
cardiaque diastolique, permettent de stratifier la sévérité de
l'insuffisance cardiaque. Par ailleurs, la décroissance du BNP témoigne de
l'efficacité thérapeutique et est corrélée au pronostic de l'insuffisance
cardiaque. 1, 2 L'insuffisance cardiaque se caractérise également par une activation de 2
systèmes vasoconstricteurs : le système rénine-angiotensine-aldostérone et
le système adrénergique. L'élévation de l'activité rénine plasmatique,
l'augmentation de la concentration en angiotensine II ou encore des
catécholamines circulantes ont été démontrées dans les grandes études
thérapeutiques de morbimortalité sur les IEC ou les béta-bloquants. Cette
surexpression est directement corrélée à la sévérité et le pronostic de
l'insuffisance cardiaque. Toutefois l'intérêt de leur dosage en clinique
est relativement limité. 3 Marqueurs de l'agression myocytaire : La troponine est le chef de fil des
marqueurs de l'agression myocytaire quelque soit le mécanisme coronarien ou
non. 4 La troponine n'est pas spécifique de l'infarctus du myocarde. A un
stade avancé de l'insuffisance cardiaque, et lors des épisodes de
décompensation, l'élévation de la troponine est fréquente indépendamment de
tout mécanisme ischémique. Cette élévation est directement corrélée au
statut hémodynamique et au pronostic de la maladie mais également à sa
rapidité d'évolution. Les autres marqueurs de l'agression myocytaires sont la protéine de liaison
aux acides gras cardiaques (heart-type fatty acid binding protein) et la
chaîne légère de type 1 de la myosine (myosin light chain-1). 5 Leur rôle
dans l'insuffisance cardiaque reste à ce jour marginal. Certaines études
ont démontré l'intérêt potentiel du dosage de ces molécules dans la
stratification de l'insuffisance cardiaque en combinaison au BNP. Enfin, la tendance actuelle est aux biomarqueurs du remodelage de la
matrice extracellulaire. Le polymorphisme du gène de la métalloprotéinase
dépend du phénotype et de l'étiologie de l'insuffisance cardiaque. Les
bénéfices de la spironolactone dans l'étude RALES pourraient s'expliquer
par limitation du turnover de la matrice.
Les indicateurs de la réponse inflammatoire Les marqueurs inflammatoires de l'insuffisance cardiaque sont très
nombreux. Ils sont