questionnaire medical - Civiweb.com

QUESTIONNAIRE MEDICAL (A conserver par le candidat) Votre affectation en tant que Volontaire international en Entreprise est
soumise à un examen médical en vue de vérifier votre aptitude. Ce questionnaire ne remplace pas l'entretien avec le médecin, mais est
destiné à préparer et faciliter l'orientation de son examen. C'est
pourquoi, même si certaines questions vous semblent sans objet, nous vous
demandons de les lire attentivement et d'y répondre dans la mesure du
possible. En raison du caractère confidentiel de ce questionnaire (qui sera conservé
dans votre dossier médical), ce dernier ne devra être remis qu'au médecin
qui vous recevra. La note d'honoraires correspondant à cette visite médicale, accompagnée de
votre RIB, devra être adressée pour remboursement au Cabinet LABALETTE -
Département VIE - 4 rue Marignan - 75008 PARIS - après que vous ayez été
affecté en qualité de VIE. Pendant toute la durée de votre mission VIE,
vous devrez adresser vos feuilles de soins à ce même Cabinet, et non pas à
la Sécurité Sociale.
Nom, Prénom :
Date et lieu de naissance :
Numéro de sécurité sociale :
Avez-vous effectué votre service militaire :
Professions antérieures : Adresse personnelle :
~~~~~~~~~~~~~~~~~ Quel est votre poids (kg) ?
Quelle est votre taille (cm) ? Avez-vous maigri récemment ? oui non
Avez-vous grossi récemment ? oui non
Avez-vous été vacciné
- Par le BCG ? oui non
- Contre le tétanos ? oui non
- Autres Cochez la Case correspondante
Avez-vous été atteint(e) dans le passé ?
- d'une tuberculose oui non
- d'une hépatite virale oui non
- de coliques néphrétiques oui non
- de dépression nerveuse ou maladies mentales oui non
- d'autres maladies graves ou importantes ? oui non
Si oui, lesquelles Avez-vous été hospitalisé(e) ? oui non
Pour quels motifs
Dans quel établissement et quel service ?
Si oui, avez-vous subi des interventions chirurgicales oui
non
Lesquelles ? Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris
depuis moins de trois mois des médicaments ? oui non Si oui, lesquels ? Suivez-vous un régime alimentaire ? oui non Si oui, lequel ? Fumez-vous ou avez-vous fumé pendant
plusieurs années ? oui non
Si oui, fumez-vous :
- des cigarettes oui non
- le cigare oui non
- la pipe oui non
Si oui, à quel âge avez-vous commencé ?
Combien fumez-vous par jour ?
Avez-vous voyagé au cours des deux
dernières années à l'étranger ? oui non Si oui, dans quel pays ?
Pratiquez-vous régulièrement une ou
plusieurs activités sportives ? oui non Si oui, lesquelles ?
Bénéficiez-vous d'une pension civile
ou militaire d'invalidité ? oui non (Si oui, pouvez-vous communiquer un intercalaire descriptif des
invalidités ayant ouvert droit à pension ?)
Avez-vous des enfants ? oui non Si oui, combien ?
Pour les femmes ayant des enfants,
vos grossesses se sont-elles bien déroulées ? oui non
A titre de préventions, pouvez-vous indiquer si l'un de vos parents souffre
ou a souffert :
- de problèmes cardiaques oui non
- de diabète oui non
- d'asthme oui non
- d'un cancer du colon oui non
- d'une maladie héréditaire oui non
Si oui, laquelle ?
(
o (
Indiquez le nom et l'adresse de votre médecin traitant :
Je soussigné(e), M , certifie n'être pas atteint(e) d'une des
affections relevant des dispositions spéciales concernant les cas de longue
maladie ou de longue durée, dont j'ai consulté la liste, ainsi que
l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus. A PARIS, le SIGNATURE