Protocole : Dr - Cabinet médical Pégase

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|Nom et prénom : |
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|Adresse : |
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Rendez-vous de coloscopie à Saint-Servais / Gembloux , le
.................. à ..... H...... |ATTENTION : MERCREDI APRES-MIDI = SAINT-SERVAIS |
|JEUDI & VENDREDI APRES-MIDI = GEMBLOUX |
|LUNDI APRES-MIDI (Dr Setakhr): GEMBLOUX |
Feuille à remettre signée au gastro-entérologue le jour de l'examen.
Age : .............ans
Poids : .............kg
Taille : .............cm
Profession : ...............................
|Avez-vous subi des opérations? |OUI/NON|
|Si oui, lesquelles? | |
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|Avez-vous eu des problèmes après ces interventions? |OUI/NON|
|Si oui, lesquels ? | |
|...............................................................| |
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|Avez-vous souffert ou souffrez-vous d'une des affections | |
|suivantes? (si oui, veuillez entourer et préciser) | |
|Maladies cardiaques (infarctus, angine de poitrine, valve, |OUI/NON|
|pace-maker, embolie pulmonaire, | |
|?dème du poumon, arythmie, difficulté à l'effort,...) | |
| Maladies vasculaires (hypertension, hypotension, phlébite,...)|OUI/NON|
| Maladies pulmonaires (bronchite chronique, asthme, emphysème, |OUI/NON|
|pneumonie, . | |
| Maladies digestives (ulcère gastrique ou duodénal, |OUI/NON|
|cirrhose,...) | |
| Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C, SIDA, autre infection |OUI/NON|
|virale | |
| Maladies rénales (calculs, etc...) |OUI/NON|
| Maladie de la thyroïde |OUI/NON|
| Diabète |OUI/NON|
| Maladie des yeux (glaucome) |OUI/NON|
| Maladies neurologiques (épilepsie, paralysie, ...) |OUI/NON|
| Maladies des muscles ou de l'appareil locomoteur |OUI/NON|
|Saignez-vous facilement |OUI/NON|
|Souffrez-vous d'allergie |OUI/NON|
|Si oui, à quoi | |
|?..............................................................| |
|..................................... | |
|Cette allergie se manifeste sous quelle | |
|forme................................................... | |
|Souffrez-vous d'une autre affection non reprise ci-dessus? |OUI/NON|
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|Si oui, laquelle ? | |
|...............................................................| |
|............................ | |
| Fumez-vous? Si oui, combien : ....................... |OUI/NON|
|Consommez-vous des boissons alcoolisées? |OUI/NON|
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|Si oui, quelle boisson et combien | |
|?..............................................................| |
|... | |
|Indiquez tous les médicaments que vous prenez | |
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|Quelle est votre tension | |
|habituelle.....................................................| |
|................... | |
|Etes-vous enceinte |OUI/NON|
SI VOUS PRENEZ DES ANTICOAGULANTS, VEUILLEZ CONSULTER VOTRE MEDECEIN
TRAITANT OU CARDIOLOGUE : ARRETER LE SINTROM, MARCOUMAR, MAREVAN 7 JOURS AVANT L'EXAMEN,
ET LE REMPLACER PAR DES PIQURES D'HEPARINE SOUS-CUTANÉE A DOSAGE
THERAPEUTIQUE (Voir avec votre médecin traitant ou votre
cardiologue.)
Arrêté le.................................................
Remplacé par .....................................
PLAVIX, CLOPPIDOGREL, TICLID : ARRETER 7 JOURS AVANT L'EXAMEN,
UNIQUEMENT APRES ACCORD DE VOTRE MEDECIN TRAITANT OU DE VOTRE
CARDIOLOGUE
Arrêté le.................................................
Remplacé par .....................................
PERSANTINE, AGGRENOX, .. ARRETER 3 JOURS AUPARAVANT,
REMPLACEMENT PAR ASPIRINE 100 MG PAR JOUR
Arrêté le.................................................
ASPIRINE : NE PAS ARRETER SI DOSAGE INFERIEUR OU EQUIVALENT A
100 MG PAR JOUR LES MEDICAMENTS HABITUELS PEUVENT ETRE PRIS LE JOUR DE L'EXAMEN, SAUF
L'INSULINE ( à réduire de moitié) ET LES AUTRES ANTI-DIABETIQUES. Le GLUCOPHAGE, METFORMINE ou METFORMAX doit être arrêté 3 jours avant. CONSENTEMENT Comme pour tout acte médical, vous pouvez refuser une neuroleptanalgésie ou
l'ablation de polypes. Au cours de la consultation, le gastro-entérologue
répondra à toutes les questions que vous lui poserez.
Pour les enfants de 15 à 18 ans, le consentement sera donné par le
représentant légal, père, mère, tuteur. Il en sera de même pour les
personnes légalement incapables de prendre une décision.
A LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE SIGNER J'affirme que le gastro-entérologue Albert Bourgeois ou Vida Setakhr m'a
informé des avantages et des risques éventuels de la neuroleptanalgésie et
de la coloscopie. J'ai eu l'occasion d'en discuter avec lui.
En conséquence, je donne mon consentement pour la neuroleptanalgésie et
pour la réalisation de la coloscopie et des actes techniques éventuels y
afférents.
NOM:
............................................................................
....
PRENOM:.....................................................................
....
Fait à NAMUR / GEMBLOUX le .............../......../.........
Signature précédée de la mention "lu et approuvé":
Pour toute information complémentaire, vous pouvez consulter le site du
Cabinet Médical Pégase à l'adresse suivante : www.cabinetmedicalpegase.be