dossier d'inscription

[pic] DOSSIER DE CANDIDATURE AU DISPOSITIF DES ETUDIANTS APPRENTIS PROFESSEURS (Date limite de retour du dossier de candidature : vendredi 7 octobre
2016) Je soussigné(e), Madame Monsieur Nom de famille : ............................................. Nom
d'usage : Prénom(s) : Nationalité :
..............................................................................
.................................................. Date de naissance : Département de naissance : ............. Boursier pour l'année universitaire 2016-2017 : OUI
NON (rayer la mention inutile) Possède la reconnaissance de travailleur handicapé : OUI
NON (rayer la mention inutile) Exerce une activité professionnelle : OUI
NON (rayer la mention inutile) Si oui, laquelle :
..............................................................................
........................................... Adresse : Téléphone : Adresse mail :
Etablissement d'enseignement supérieur 2016-2017 : ..............................................................................
................................................................. Cursus de formation en 2016-2017 L2 (indiquer la discipline) :
..............................................................................
...................... L3 (indiquer la
discipline) ..................................................................
....................................... Je souhaite intégrer le dispositif des étudiants apprentis professeurs dans
la discipline de recrutement suivante (choix impératif) : Allemand Anglais Lettres Mathématiques Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements et documents
fournis. Fait à , le Signature du candidat Avis du responsable de la formation universitaire : Favorable Défavorable (rayer la
mention inutile) Fait à ..................................le
............................................ Signature (nom et qualité) Documents à joindre à la candidature
Photocopie de la carte nationale d'identité ou du titre de séjour avec
autorisation de travail. Attestation d'inscription 2016-2017 dans un établissement d'enseignement
supérieur Photocopie de la carte vitale Relevé de notes de la session d'examen 2015-2016 Le cas échéant, notification d'attribution d'une bourse délivrée par le
CROUS pour 2016-2017 Le cas échéant, notification d'attribution d'une aide spécifique délivrée
par le CROUS pour 2016-2017 Le cas échéant, photocopie de la reconnaissance de travailleur handicapé Lettre de motivation explicitant votre projet professionnel ____________________________________________________________________________
_ Dossier à retourner ou à déposer à l'adresse
suivante Rectorat de Nancy-Metz Service de l'enseignement
supérieur 2 rue Philippe de Gueldres 54035 NANCY Cédex
contact : dap@ac-nancy-metz.fr Tout dossier déposé incomplet, ou non visé par le responsable de la
formation universitaire, sera déclaré irrecevable -----------------------
3