06.02.02.A1 - FICHE INSCRIPTION EXAMEN THEORIQUE

( BB Brevet de Base avion |( ULM Brevet de pilote d'Ultra-Léger
Motorisé |( I-ULM Instructeur ULM | |
A titre indicatif, pour les services de l'Aviation civile, veuillez
précisez si vous vous présentez dans le but d'être pilote de drone/aéronef
télé piloté ( oui ( non - Les coordonnées postales et téléphoniques des centres d'examens, les
calendriers des sessions et les périodes d'inscription sont disponibles à
l'adresse suivante :
http://www.developpement-durable.gouv.fr/Calendriers-des-examens.html
Ce formulaire correctement complété doit être envoyé à l'adresse indiquée
sur le calendrier, pendant la période d'inscription indiquée (le cachet de
la poste faisant foi). A défaut, il vous sera systématiquement retourné.
- La convocation précisera le lieu et l'heure de l'examen et sera expédiée
10 jours avant la date de la session d'examen.
|1 - Candidat/e |complétez en MAJUSCULES (sauf l'adresse informatique/courriel). |
|Nom de famille |( M | |
| |( Mme | |
|Nom d'usage | | |
|Prénom/s | |
|Date de | / |Lieu de naissance |Nationalité |
|naissance |/ | | |
|Adresse |N° Bat Rue |
| |Code postal |Ville |Pays |
|Courriel| |Date ....../....../ 20...... |
| | |Signature |
| | |candidat/e |
| | |et pour les mineurs |
| | |parents ou tuteur/trice légal/e |
|Téléphon|( |( | |
|e | | | |
|Inscription à la session du ....... / | |
|....... /20....... | |
|au centre d'examens de | |
|Vous vous êtes déjà présenté/e à un examen théorique ( BB ( ULM ( I-ULM |
|Si oui, indiquez la date ......../ ....... /20....... et les coordonnées du service|
|de l'Aviation civile qui a géré votre dossier. | |2 - Particularité candidat/e ULM |
|Si votre taux de réussite est supérieur ou égal à 90 % le certificat I-ULM vous |
|sera également délivré. | |3 - Particularité candidat/e à l'évaluation Instructeur/trice I-ULM |
|Si vous êtes déjà titulaire de la licence de pilote d'ULM, indiquez votre numéro de|
|licence : UL | |4 - DOCUMENTS A JOINDRE POUR VALIDER VOTRE INSCRIPTION |
| |
|Le formulaire de redevances d'examens renseigné, daté et signé. |
|Le règlement de la redevance correspondante ou l'original du justificatif |
|d'exonération (sauf en Polynésie française). |
|La photocopie d'une pièce d'identité récente avec photographie et précisant la |
|nationalité. |
|2 enveloppes, format C5 (16,2 x 22,9 cm), affranchies au tarif en vigueur pour un |
|poids de 100 g et auto adressées. |
|La photocopie de l'attestation de recensement ou du certificat individuel de |
|participation pour les candidat/es de nationalité française, âgés de plus de 16 et |
|de moins de 25 ans le jour de la première épreuve. |
|Voir Articles du Code du service national. |
|Art. L 113-1 - Tout français âgé de 16 ans est tenu de se faire recenser. |
|Art. L 114-6 - Avant l'âge de vingt-cinq ans, pour être autorisée à s'inscrire aux |
|examens et concours soumis au contrôle de l'Autorité publique, la personne |
|assujettie à l'obligation de participer à la journée défense et citoyenneté doit, |
|sauf cas de force majeure, être en règle avec cette obligation. |
L'inscription au présent examen fait l'objet d'un traitement informatisé
déclaré auprès de la CNIL. Conformément à l'article 32 de la loi n°78-17 du
6 janvier 1978 modifiée, le candidat peut obtenir tout renseignement
concernant la finalité du traitement et l'accès aux données le concernant
en contactant le 01 69 57 74 62.
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Direction de la Sécurité de l'Aviation Civile - Direction des Personnels
Navigants - Pôle Examens
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
EXAMENS AERONAUTIQUES THEORIQUES NATIONAUX - PILOTES PRIVES