Modèle Certificat de visite - Ucad
(à faire par un Dentiste s'il existe dans la garnison). APPAREIL GENITO-
URINAIRE : URINE : S :?????..A :?????..Examen clinique :?????
??..
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REPUBLIQUE DU SENEGAL
|ETAT-MAJOR GENERAL DES ARMEES |
|ECOLE MILITAIRE DE SANTE |
|Tel:822.43.13 - 889.12.12 - Poste|
|1606 |
|BP : 6095 - DAKAR - SENEGAL |
MINISTERE DES FORCES ARMEES ETAT-MAJOR GENERAL DES ARMEES ECOLE MILITAIRE DE SANTE CERTIFICAT DE VISITE Je
soussigné.....................................................................
.......................................... Après avoir examiné
M :...........................................................................
..................................... Né (e)
le...........................................................................
.......................................................... Certifie avoir fait les constatations : ETAT GENERAL Taille :..................Poids :....................PTM :..................
.........Indice de Pignet :............................... Aspect
général :.......................................................Rachis......
........................................................ APPAREIL RESPIRATOIRES : Radioscopie APPAREIL CIRCULAIRE : Pouls :......TA :......Auscultation :.........Système
nerveux périphérique.............. APPAREIL DIGESTIF : ETAT BUCCO DENTAIRE/ Examen clinique :.................(à faire par un Dentiste s'il existe dans
la garnison) APPAREIL GENITO-URINAIRE : URINE :
S :.................A :.................Examen
clinique :....................... VISION | |Acuité visuelle |Sens chromatique |
| |S.C |A.C | |
|O.D | | | |
|O.G | | | |
| |Acuité visuelle |Sens chromatique |
| |S.C |A.C | |
|O.D | | | |
|O.G | | | |
MEMBRES SUPERIEURS / S / MEMBRES INFERIEURS / I /
FACULTES INTELLECTUELLES FACULTES PSYCHIQUES / P / CONTESTATIONS DIVERSES En conséquence, j'estime que M.
Mlle..............................................qui présente le profil
médical suivant S |I |G |Y |C |O |P | | | | | | | | | | SATISFAIT, ne SATISFAIT PAS aux conditions d'aptitude médicale requise pour
l'admission à l'Ecole Militaire de Santé. A
...................., le ...................... Signature et
cachet du Médecin