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La lettre type - Obtenir une indemnisation par l'intervention de la CRCI
Lettre à adresser à la CRCI compétente.
Vos prénom et nom
Votre adresse
Code postal - Ville
Destinataire
Adresse du destinataire
Code postal - Ville
À ..., le ...
Madame, Monsieur,
Du ... au ... (dates), j'ai été hospitalisé au service ... (nom) de
l'hôpital (ou de la clinique) ... (nom, adresse) où j'ai subi une
intervention chirurgicale (précisez laquelle).
Ou
Le ... (date), j'ai fait l'objet de soins/d'examens, par le docteur ... .
Or, de cette intervention (ou de cet examen, de ce séjour...), il en est
résulté ... (précisez votre préjudice : par exemple, la paralysie de mon
bras gauche - précisez les circonstances de l'accident médical, examen ou
soin en cause dans l'accident, nature des dommages, etc.).
En conséquence, je sollicite l'intervention de votre Commission afin
d'obtenir une indemnisation en réparation de ce préjudice.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'expression de mes sentiments
distingués.
Signature P. J. : formulaire de demande d'indemnisation (Cerfa no 12245*03) + pièces
justificatives.