abord du patient neurologique - Free

|ABORD DU PATIENT NEUROLOGIQUE |
|Examen de la Motilité | La motilité est l'aptitude à effectuer des gestes spontanés et
réactionnels. Le terme de « motilité » fait référence à l'intention de
réaliser l'acte et à la mémoire.
La motilité fait appel à 3 processus :
- un processus psycho-moteur ;
- un processus biochimique ;
- un processus biomécanique.
De ces 3 processus résulte l'acte moteur. I / Examen de la Motilité Spontanée
Cet examen se fait facilement : il suffit d'observer l'état dans
lequel se présente le patient, comment il bouge. La motilité spontanée
regroupe toutes les activités qui ont été automatisées depuis la naissance
(ex : balancement des membres supérieurs pendant la marche, etc....). II / Examen de la Motilité Systématique
La motilité systématique est de 2 types :
- active ;
- passive.
On étudie séparément ces 2 types de motilité. a) Motilité Active
Dans cette motilité, on trouve 3 niveaux d'activité :
- une activité réflexe ;
- une activité automatique ;
- une activité volontaire. ( Activité Réflexe : dans toute pathologie neurologique, lorsqu'il y a
retour de la motilité, ce retour se fait toujours en premier par les
réflexes. o les réflexes ostéo-tendineux :
Après une période de passivité, ce sont les 1ers réflexes à
réapparaître.
Dans les atteintes périphériques, tout ROT disparaît en dessous de
l'atteinte (ex : si section ou arrachement d'un tronc nerveux [plexus
brachial par exemple], il y a disparition des ROT du membre supérieur).
Dans les atteintes centrales, il y a une réversibilité de ce type de
réflexe : ils deviennent de plus en plus vifs, polycinétiques et
diffusants. Ce qui est sous la lésion (ex : section de moelle ou
traumatisme crânien), recommence à travailler seul, mais sans rapport avec
les centres supérieurs (ex : si section de moelle au niveau thoracique, les
ROT du membre inférieur disparaissent, puis reviennent avec le temps). Tableau de quelques réflexes à tester :
|Nom |Niveau Segmentaire |Stimulation |Réponse |
|Achilléen |S1 (S2) |Percussion td |Flexion plantaire |
| | |calcanéen | |
|Rotulien |L4 (L3 - L5) |Percussion td |Extension de genou |
| | |rotulien | |
|Bicipital |C6 |Percussion td du |Flexion d'avt-bras |
| | |biceps | |
|Tricipital |C7 |Percussion td du |Extension |
| | |triceps |d'avt-bras | o les réflexes cutanés abdominaux :
Ces réflexes ont lieu lorsque l'on gratte une surface cutanée ; la
réponse se fait au niveau des muscles sous-jacents à la zone de grattage.
Ces réflexes sont abolis en phase flasque.
Tableau des réflexes cutanés abdominaux :
|Le grattage de la zone : |permet de vérifier |Nom du réflexe : |
| |l'intégrité des segments : | |
|près du rebord costal |T6 - T8 |réflexe abdominal |
| | |supérieur |
|moyenne des abdominaux |T8 - T10 |réflexe abdominal moyen |
|au dessus du pli inguinal |T10 - T12 |réflexe abdominal |
| | |inférieur | o le réflexe cutané plantaire :
Ce réflexe se réalise lorsque l'on gratte le bord externe du pied ; la
réponse est la crispation des orteils (apparaît aux alentours de 6 - 8
mois).
S'il y a atteinte de la voie pyramidale, le phénomène s'inverse : l'hallux
part en extension (flexion dorsale) et les 4 autres orteils peuvent se
redresser et s'écarter (orteils « en éventail ») : c'est le signe de
Babinski. Le BBK signe donc une atteinte pyramidale. ( Activité Automatique : on distingue 2 types d'automatismes :
- les automatismes primaires : la déglutition, la respiration, la
succion : tout ce qui est inné ;
- les automatismes secondaires : le reste, c'est-à-dire tout ce qui est
acquis (ex : la marche).
Pendant le développement, les synergies primitives sont complétées par
d'autres mouvements appelées « syncinésies » : ce sont des mouvements
automatiques qui s'ajoutent à la motricité volontaire pour l'améliorer. Ces
syncinésies sont physiologiques, mais elles peuvent devenir pathologiques,
dans le cas notamment d'atteintes centrales.
Les syncinésies pathologiques sont de 3 types :
- les syncinésies d'effort ;
- les syncinésies de coordination ;
- les syncinésies d'imitation. o les syncinésies d'effort :
Lors de ces syncinésies, il y a mise en tension d'une région du corps
différente de celle qui doit réaliser le mouvement.
Exemple 1 : on demande au patient d'amener la main à sa bouche (mise en jeu
volontaire d'un membre supérieur), il réalise le mouvement en contractant
son secteur thoraco-abdominal (diaphragme et abdominaux ; mise en jeu de la
région étrangère au mouvement).
Exemple 2 : la prise d'un objet avec un membre supérieur entraîne la triple
flexion du membre supérieur controlatéral. o les syncinésies de coordination :
Lors de ces syncinésies, la mise en jeu d'un groupe musculaire faisant
partie d'une chaîne musculaire entraîne l'activation de toute la chaîne
musculaire en question.
Exemple : on demande au patient de relever le pied (mise en jeu des
releveurs), il réalise le mouvement avec une flexion de genou et une
flexion de hanche ( triple flexion du membre inférieur (activation de toute
la chaîne musculaire des fléchisseurs).
Dans ce type de syncinésies, on retrouve toujours les mêmes schémas :
- soit un schéma de triple flexion - rotation externe ;
- soit un schéma de triple extension - rotation interne. o les syncinésies d'imitation :
Lors de ces syncinésies, le patient effectue le mouvement demandé des
2 côtés.
Exemple 1 : lorsqu'on lui demande de porter la main droite à sa bouche, il
fait le mouvement, mais avec les 2 membres supérieurs en même temps.
Exemple 2 : lorsqu'on lui demande d'ouvrir la main droite, il ouvre aussi
la main gauche en même temps. En principe, les syncinésies se déroulent sur des schémas de triple
flexion ou de triple extension, au niveau du membre inférieur ou du membre
supérieur.
( Activité Volontaire :
Le membre supérieur est fortement corticalisé, le couple cerveau main
étant quasiment indissociable. Le membre inférieur l'est moins, le dos n'a
pratiquement pas de corticalisation.
Dans une atteinte centrale, les synergies primitives sont les premières
choses à réapparaître : ce sont des mouvements de triple flexion ou triple
extension.
Dans une atteinte périphérique, en dessous de la lésion, cette motilité
peut rester ou être absente. On peut tester le mouvement volontaire global :
- pour le membre inférieur : on demande au patient de marcher sur la
pointe des pieds ;
- pour le membre supérieur : on réalise les break-tests de l'épaule, du
coude et de la main.
On évalue le mouvement volontaire analytique grâce à l'évaluation manuelle
de la fonction musculaire et de la force musculaire (testing). b) Motilité Passive
Dans cette motilité, on évalue :
- le degré de liberté articulaire ;
- le tonus musculaire résiduel. ( Appréciation du Degré de Liberté Articulaire :
Elle se fait à l'aide d'un goniomètre et d'un cm ruban. On peut
constater :
- une augmentation des amplitudes physiologiques : due à une hyperlaxité
articulaire ou une hyperextensibilité musculaire ;
- une diminution des amplitudes physiologiques : due à une rétraction
capsulo-ligamentaire, musculaire (résistance élastique) ou à une butée
osseuse (résistance franche ; ex : la paraostéoarthropathie : dans le
cas de pathologies centrales, il peut y avoir quelques fois des
formations osseuses surnuméraires ; ces pathologies touchent les
grosses articulations et peuvent être traitées par des postures
internes alternées). ( Evaluation du Tonus Musculaire Résiduel :
On évalue 3 caractéristiques :
- l'extensibilité ;
- la passivité ;
- la tonicité. o extensibilité :
On l'évalue par la mobilisation passive. Il faut veiller à ne pas
dépasser les amplitudes articulaires, car celles-ci sont augmentées en
phase flasque (et diminuées lorsque le muscle est contracturé). o passivité :
C'est le mouvement communiqué à une articulation (« balant » du membre
secoué).
La passivité est augmentée en phase flasque ; diminuée lorsque le(s)
muscle(s) est(sont) contracturé(s). o tonicité :
Elle est appréciée :
- à la vue : on observe les reliefs à jour frisant (ceux-ci sont
augmentés avec l'hypertonie) ;
- à la palpation : si un muscle est hypertonique, il est ferme et ne
laisse pas déprécier (inverse si hypotonie). R( * la spasticité est caractérisée, au repos, par :
- une extensibilité diminuée ;
- une passivité diminuée ;
- une tonicité diminuée (en contraction elle est augmentée : on parle
d'hypertonie élastique : le membre mobilisé a tendance à revenir dans
la position de départ).
La spasticité est testée par le test de Held : le MK saisit le bras du
patient et mobilise l'avant-bras à différentes vitesses :
- V1 : vitesse inférieure à celle de