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... d'une collection. Il existe 3 grands types de drainage : aspiratif, tubulaire,
capillaire. .... Examen clinique : distension abdominal, défense (en cas de
volvulus).
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Les techniques opératoires et les drainages en chirurgie Chapitre 11 I) Les incisions
. Laparotomie : ouverture de la paroi abdominale (« lapara » : les
flancs).
. C?lioscopie : (« koilia » : le ventre).
1) Les incisions verticales
Laparotomie médiane :
Elle se fait de l'appendice xiphoïde au pubis, en contournant l'ombilic à
droite ou à gauche.
C'est une voie universelle, surtout utilisée en urgence +++.
Elle peut également être médiane sus-ombilicale (du xiphoïde à l'ombilic)
ou médiane sous-ombilicale (de l'ombilic au pubis). Autre incision verticale :
La voie para-rectale droite ou gauche est peu utilisée.
Elle permet moins d'éventration ?
Elle se fait au niveau du rectus (= muscle grand droit de l'abdomen). Incision de Pfannenstiel :
C'est une incision horizontale sur la peau. Mais c'est en fait une médiane
déguisée.
2) Les incisions obliques
Incision sous costale :
A droite, elle se fait de la vésicule au foie.
A gauche, elle se fait de la rate au rein gauche.
Elle peut également être bi-sous costale (au niveau du pancréas). Incisions combinées : verticales et obliques :
> Mercedes : incision bi-sous costale associée à une incision médiane.
> Rio branco : incision médiane associée à une incision à droite de
l'ombilic. Incision de Mac Burney :
C'est une incision dans la fosse iliaque (pour les appendicectomies). Incision thoraco-abdominale : thoraco-phréno-laparotomie droite et gauche :
C'est une incision du thorax, du diaphragme et de la paroi abdominale.
Elle est utilisée pour les tumeurs de la jonction ?sophage-estomac (cardia)
ou pour les tumeurs du foie.
II) Les drainages
Drainage : besoin d'évacuer ou d'éviter la formation d'une collection. Il existe 3 grands types de drainage : aspiratif, tubulaire, capillaire.
1) Les drainages aspiratifs
Drain de redon :
. Le plus utilisé.
. C'est un drain souple multiperforé, relié à un bocal dans lequel il y
a du vide.
. Il est à retirer en une fois, avec ou sans aspiration. Drain de Shirley, de Worth :
. C'est un drain à double ou triple lumière, permettant l'aspiration et
la prise d'air (Schirley), ou permettant l'aspiration, la prise d'air
et le lavage (Worth).
. Il est indiqué dans en cas de péritonites, de fistules.
. Sa mobilisation est progressive.
2) Les drainages tubulaires
Lame de Delbet (= tuile).
Lame multitubulée :
. C'est l'aménagent d'un trajet entre la zone opérée et l'extérieur.
. Sa mobilisation est progressive (elle est fixée par une épingle à
nourrice).
3) Les drainages capillaires
Drain de Mickulitz :
. C'est un carré de gaze avec un fil au centre, mis dans une cavité
cruentée.
. Le sac de Mickulitz est rempli de mèches de gaze.
. Les mèches attirent et concentrent les sérosités.
. Une irrigation quotidienne de sérum physiologique ou d'H2O2 est
nécessaire.
. Il est retirer à J8-J10, sous AG au bloc ; s'ensuit ensuite un
méchage.
. Ce type de drain possède 2 avantages : les odeurs et le risque de
fébricule (38°C).
4) Les drainages biliaires
. Drain de Kher ou drain de Pédinelli.
. Ils sont utilisés en chirurgie biliaire.
. Ils ne sont JAMAIS EN ASPIRATION.
III) Laparo ou coelio
C'est une voie d'abord.
Les principes généraux des interventions sont identiques à ceux de la
chirurgie ouverte.
La c?lioscopie modifie la vision et la manipulation des instruments. Modification de la vision :
- En laparotomie :
. La vision des organes est directe, limitée par l'incision et
dépend du degré d'écartement des berges.
. La localisation et la longueur de l'incision doivent permettre
l'abord du viscère intéressé le plus directement.
. La perception du site opératoire est tridimensionnelle.
- En c?lioscopie :
. La vision est indirecte (dans un écran de télévision).
. Elle dépend de la position du trocart optique et le champ
opératoire dépend du placement de l'optique.
. L'espace de vision est créée par le pneumopéritoine.
. La perception est bidimensionnelle. Modification de la manipulation des instruments :
- Par laparotomie :
. Les mains sont dans le champ opératoire.
. La main opposée à la main dominante permet l'exposition.
- Par laparoscopie :
. Il y a perte de la sensation tactile.
. Les 2 mains ont des instruments.
. La manipulation d'organe se fait avec des instruments rigides et
effilés. L'environnement lors d'une coelio : Il faut du matériel spécifique :
1) La colonne de c?lioscopie comprend :
. Un moniteur.
. Un insufflateur.
. Le boîtier électronique de la caméra.
. Une source de lumière froide pour l'optique.
> La salle d'opération doit donc être vaste.
2) Les instruments de c?lioscopie :
. Ciseaux.
. Pinces.
. Instruments longs introduits à travers des trocarts.
3) Les trocarts : ce sont des dispositifs perforant la paroi pour
rentrer les instruments. L'espace de travail en cas de coelio : Il est créé par le pneumopéritoine (= insufflation de CO2). Réalisation du pneumopéritoine : o Soit par l'introduction d'une aiguille spéciale (aiguille de Veress)
dans l'hypochondre gauche (geste aveugle).
o Soit par technique open-coelioscopie : le premier orifice est créé
sous contrôle de la vue ++++.
IV) Les pathologies A) Occlusions intestinales
Occlusion intestinale : arrêt du transit intestinal, soit par obstacle
(occlusion mécanique), soit par un arrêt du péristaltisme (occlusion
paralytique). 1) Epidémiologie Les occlusions représentent 10% des urgences abdominales. 2) Mécanisme de l'occlusion Obstacle mécanique :
1. Intra-luminal :
Au niveau du grêle, on peut avoir un calcul vésiculaire entré par
effraction dans le duodénum (iléus biliaire), ou un autre corps étranger
(alimentaire (= bézoard)).
Au niveau du colon gauche, c'est par accumulation de matière (fécalome).
2. Pariétal :
- Tumeur du grêle ou du colon.
- Sténoses inflammatoires ou cicatricielles.
3. Extraluminal :
- Carcinose péritonéale ou compression par une tumeur de voisinage.
- Brides ou adhérences péritonéales +++ (post-chir dans 80% des cas). Volvulus : occlusion par strangulation ; il est défini par la torsion d'une
anse sur son pédicule mésentérique. On peut avoir un volvulus du grêle sur
une bride ; au niveau du colon, c'est le sigmoïde qui est intéressé par
capotage d'une boucle sigmoïdienne longue.
Paralysie du péristaltisme La paralysie représente 5 à 10% des occlusions.
- Iléus paralytique réflexe post-traumatique.
- Ischémie aiguë mésentérique.
- Troubles ioniques (hypokaliémie). 3) Conséquences de l'occlusion . Pour les occlusions mécaniques : on observe un retentissement sus
lésionnel par la distension, donnée par les gaz et les liquides, ce qui
forme un ?dème et une stase veineuse, avec séquestration de liquide
dans l'intestin, déshydratation, perte de sel et à l'extrême
insuffisance rénale.
. Dans les occlusions par strangulation : on a le retentissement sus
lésionnel plus des lésions vasculaires intestinales, ayant pour
conséquence une septicémie avec choc septique.
. Pour l'occlusion paralytique : les conséquences métaboliques sont
moindres que dans les occlusions mécaniques. 4) Le diagnostic
. Douleur.
. Vomissements.
. Arrêt des matières et des gaz.
. Signes généraux : déshydratation.
. Examen clinique : distension abdominal, défense (en cas de volvulus).
. Ballonnement sonore à la percussion (= tympanisme).
. Rectum vide au toucher rectal.
. Examens radiologiques :
o Radio simple abdo (ASP debout et couché montrant des niveaux
liquides).
o Echo abdominale.
o Scanner abdo et pelvien (permettant de préciser le niveaux de
l'occlusion et sa cause éventuelle). 5) Le traitement
> Prise en charge médicale : antalgiques, réhydratation.
> Mise en place d'une sonde naso-gastrique.
> Bilan préopératoire.
> Mise en place d'une SAD pour surveiller la diurèse horaire.
> Surveillance du pouls et de la TA.
Les occlusions mécaniques débouchent la plupart du temps sur un traitement
chirurgical..
6) Principes du traitement chirurgical
. Laparotomie médiane.
. Recherche de l'obstacle au niveau du grêle.
. Traitement des lésions intestinales, si elles existent (résection d'une
zone pathologique ou infarcie suivie d'anastomose si les conditions
locales le permettent, double stomie en cas de viabilité douteuse ou
s'il existe une péritonite).
. Vidage de l'intestin d'amont par l'intermédiaire de la sonde gastrique
(rétrovidange du grêle par des man?uvres douces car les parois sont
fragiles). Cas particuliers :
* Volvulus du sigmoïde : vu précocement, il faut tenter une détorsion
médicale en montant une sonde rectale sous contrôle endoscopique.
En cas d'échec, une détorsion chirurgical est réalisée.
En cas de nécrose du côlon, une détorsion sans rétablissement
est tentée.
* Occlusions compliquées : en cas d'abcès ou de péritonite, le
traitement de la péritonite prime.
* Iléus paralytique : une aspiration gastrique et un traitement
médical sont réalisés (correction des désordres métaboliques).
* Iléus colique : en cas de syndrome d'ogilvie, on traite par colo-