les grands syndromes en pneumologie - Toile Libre

LES GRANDS SYNDROMES EN PNEUMOLOGIE LE SYNDROME D'EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE les mécanismes : . l'espace pleural normal est virtuel. Il contient quelques millilitres de
liquide permettant aux deux feuillets pleuraux de glisser l'un par rapport
à l'autre lors des mouvements respiratoires. Produit à partir du
compartiment vasculaire à haute pression de la plèvre pariétale, il est
continuellement réabsorbé par le compartiment vasculaire à basse pression
de la plèvre viscérale. . Deux grands mécanismes sont à l'origine des épanchements liquidiens
- Les transudats : ils sont dus à l'accumulation dans la cavité pleurale
de liquide pauvre en protéines du fait de l'augmentation de la pression
hydrostatique (insuffisance cardiaque) et/ou de la diminution de la
pression oncotique
- Les exsudats : ils sont dus à l'altération de la barrière capillaire
(inflammation, infection) aboutissant au passage de liquide riches en
protéines inflammatoires. Syndrome pleural non compliqué
Signes cliniques . Signes fonctionnels - Douleur thoracique basitoracique ou
médiothoracique, irradiant vers l'épaule homolatérale. Elle est
aggravée par l'inspiration profonde et le changement de position
- Toux sèche, quinteuse, déclenchée par les
changements de position
- Dyspnée d'intensité variable selon l'abondance . Signes généraux : fièvre, amaigrissement variables selon l'étiologie . Signes physiques : du côté de l'épanchement
- Inspection : diminution de l'ampliation thoracique
- Auscultation : diminution ou abolition du MV
- Palpation : abolition des VV
- Percussion : matité déclive (+++)
Signes radiographiques
. Opacité
. Homogène (sans bronchogramme)
. Dense, de tonalité hydrique (#densité cardiaque) . Déclive : maximum à la base, effaçant les contours de la coupole
diaphragmatique, et s'estompant de bas en haut
. Limite supérieure concave en haut et en dedans : ligne de Damoiseau)
. Si abondante, élargissement des EIC et refoule le médiastin vers le
côté opposé
Pleurésie droite. Ligne de Damoiseau (flèches blanches)
Ponction pleurale exploratrice : confirme le diagnostic (+++)
. Aspect macroscopique du liquide variable selon l'étiologie. Le liquide
peut êtrE
- Citrin : jaune pâle, translucide
- Séro-hémorragique : rosé
- Hémorragique rouge vif ou noirâtre
- Purulent : épais, opaque, jaune ou verdâtre
- Lactescent ayant la couleur du lait
(caractéristique d'un liquide chyleux c'est à dire constitué par de la
lymphe) . Examen biochimique permet de distinguer
- Les transudats pauvres en protéines et en
cellules (< 30 g/l ou Prot Pl/Prot sériques < 0,5)
- Les exsudats riches en cellules et en protéines
(> 30 g/l ou Prot Pl/Prot sériques > 0,5
. Examen cytologique essentiel pour la recherche de l'étiologie. Il
recherche
- des cellules malignes (cancer)
- des polynucléaires altérés (infection)
- ou des cellules mononucléées (tuberculose) . Examen bactériologique pour identifier
- des germes au direct et en culture
- du BK
En absence de diagnostic étiologique, il peut être proposé une biopsie
pleurale à l'aiguille ou par thoracoscopie. Complications : essentiellement liées à l'abondance de l'épanchement
Cliniquement
. La dyspnée est au premier plan : dyspnée au moindre effort voire
dyspnée de repos pouvant prendre l'aspect d'un syndrome de détresse
respiratoire aiguë . A l'examen
- Signes de détresse respiratoire aiguë : polypnée
superficielle (FR > 30/min), cyanose,
- Signes de c?ur pulmonaire aigu : turgescence
des jugulaires, tachycardie sinusale > 120/min, abaissement de la TA
Sur la radiographie pulmonaire
- Opacité complète d'un champ pulmonaire
« Poumon blanc unilatéral » (correspondant à l'épanchement)
- Réduction de volume du poumon controlatéral
et déviation du médiastin du côté opposé à l'épanchement .
La ponction pleurale évacuatrice et ou le drainage transthoracique
permettent de soulager le malade LE SYNDROME D'EPANCHEMENT GAZEUX DE LA PLEVRE Mécanismes c'est l'issue d'air dans la cavité pleurale, dans la grande
majorité des cas par une brèche de la plèvre viscérale (enveloppe tapissant
le poumon). On sépare les PNO provoqués et les PNO spontanés
Provoqués :
- Ponction ou biopsie pleurale
- Cathéter veineux central jugulaire ou sous-
clavier
- Traumatisme thoracique (fracture de côte)
- Baro-traumatisme (ventilation assistée)
Spontanés
- PNO idiopathiques du sujet jeune : lié à la
rupture de petites bulles sous-pleurales des sommets. Touche +
volontiers les sujets longilignes. Bénins mais récidivants
- PNO sur maladie pulmonaire sous-jacente :
emphysème...
Le PNO idiopathique bénin du sujet jeune Signes cliniques
. Signes fonctionnels
- Douleur thoracique : de survenue brutale
(+++), siégeant à la base thoracique et irradiant vers l'épaule
homolatérale (+++), se majorant en inspiration profonde
- Toux sèche, douloureuse
- Dyspnée d'effort ou de repos . Signes physiques : du côté de l'épanchement - Inspection : distension thoracique et diminution
de l'ampliation thoracique
- Palpation : abolition des vibrations vocales
- Auscultation : abolition du MV
- Tympanisme (+++)
Signes radiographiques
. Pneumothorax complet : décollement circonfé-rentiel du poumon : - PNO abondant : hyperclarté unilatérale (champ
pulmonaire noir) avec disparition totale de la trame broncho-
vasculaire. Opacité hilaire correspondant au poumon réracté
- PNO de faible abondance : bande claire (noire)
avasculaire soulignant le bord externe du poumon. PNO complet de la grande cavité droite : le champ pulmonaire est
hyperclair, « avasculaire » et le poumon est rétracté au hile (flèche) . Pneumothorax partiel ou incomplet : le décollement pleural n'intéresse
qu'un lobe - Plus souvent le lobe supérieur (croissant clair
coiffant l'apex), mais parfois lobe inférieur)
- Parfois, le décollement est complet mais une
zone pulmonaire reste attachée à la paroi par une synéchie ou
« bride » empêchant la rétraction du poumon au hile
PNO compressif : c'est une complication possible du PNO
Mécanisme : la fistule broncho-pleurale est ouverte à l'inspiration
permettant l'entrée d'air dans la cavité pleurale mais se collabe lors de
l'expiration empêchant la sorte de l'air. Il en résulte une distension
progressive de la cavité pleurale et une compression du médiastin
Le tableau clinique associe des signes de PNO et
La dyspnée: dyspnée au moindre effort voire dyspnée de repos pouvant
prendre l'aspect d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë A l'examen : outre les signes de PNO on note . Des signes de détresse respiratoire aiguë : polypnée superficielle (FR
> 30/min), cyanose,
. Des signes de c?ur pulmonaire aigu : turgescence des jugulaires,
tachycardie sinusale > 120/min, abaissement de la TA Signes radiologiques : réduction du volume pulmonaire controlatéral et
.refoulement du c?ur du côté opposé au PNO Le drainage trans-thoracique immédiat permet de soulager le patient. SYNDROME DE CONDENSATION ALVEOLAIRE Mécanismes . Comblement alvéolaire : remplissage des lumières alvéolaires par de
l'oedème, des cellules inflammatoires de la fibrose ou plus rarement des
cellules tumorales . Atélectasie : condensation par collapsus d'un segment d'un lobe ou d'un
poumon par obstruction de la bronche se distribuant au territoire collabé. La condensation par comblement alvéolaire Forme localisée : exemple de la pneumonie à pneumocoque
. Signes fonctionnels : - douleur thoracique de survenue brutale « en
coup de poignard », unilatérale, , majorée par l'inspiration profonde
- toux sèche, douloureuse
- dyspnée de repos variable selon l'étendue de la
condensation . signes généraux - grand frisson « intense et solennel » inaugural, précédant la douleur
thoracique
- ascension thermique brutale à 40° C . signes physiques
- inspection : tachypnée (> 20/min)
- auscultation : en regard de la condensation, le
MV est aboli. De plus on perçoit des râles crépitants inspiratoires
groupés en foyer et in constamment un souffle tubaire.
- palpation on note une augmentation des
vibrations vocales en regard de la condensation
- percussion : matité suspendue . signes radiologique - opacité dense,
- suspendue (non déclive)
- systématisée (pneumonie à pneumocoque) ou
non
- au sein de laquelle se dessine un
bonchogramme aérien
- ses contours sont convexes sans signe de
rétraction
Condensation alvéolaire par comblement (ex : pneumonie) : La condensation
est systématisée : elle correspond au territoire anatomique du lobe
supérieur droit. Noter qu'il n'y a pas de rétraction : la petite scissure
(flèches blanches) et médiastin sont en place. Le bronchogramme aérien
(flèches noires) apparaît comme des hyperclartés « branchées »
correspondant aux lumières bronchiques au sein de la condensation. Forme diffuse : exemple l'?dème pulmonaire cardiogénique . Signes fonctionnels L'?dème pulmonaire survient souvent en pleine nuit.
Le patient est réveillé par une sensation d'oppression thoracique
décrite comme une « chape de plomb »sur la poitrine. Il s'y associe une
sensation de grésillement laryngé