L'utilisation d'un score biologique dans l'état fébrile sans ... - PLOS

[pic] TRIAL STUDY PROTOCOL L'utilisation d'un score biologique dans l'état fébrile sans foyer chez
l'enfant de 7 jours à 36 mois réduit-elle la consommation
d'antibiotiques ?
Investigateur principal : Dr Laurence LACROIX
Médecin cheffe adjointe
Service d'Accueil et d'Urgences Pédiatriques
Département de l'Enfant et de l'Adolescent
Hôpitaux Universitaires de Genève HUG
Avenue de la Roseraie 47
CH-1211 Genève 14
Téléphone: +41 22 372 50 82
laurence.lacroix@hcuge.ch Co-investigateurs: Prof Alain GERVAIX, médecin chef de service, Service d'Accueil et
d'Urgences Pédiatriques, Département de l'Enfant et de l'Adolescent,
Hôpital des Enfants, HUG ; alain.gervaix@hcuge.ch
Dresse Annick GALETTO, médecin adjointe, Service d'Accueil et d'Urgences
Pédiatriques, Département de l'Enfant et de l'Adolescent, Hôpital des
Enfants, HUG ; annick.galetto@hcuge.ch Dr Sergio MANZANO, médecin chef de clinique, Service d'Accueil et
d'Urgences Pédiatriques, Département de l'Enfant et de l'Adolescent,
Hôpital des Enfants, HUG ; sergio.manzano@hcuge.ch
Résumé L'état fébrile sans foyer représente un motif fréquent de consultation dans
les services d'urgences pédiatriques. Cependant, tant la clinique que les
examens de laboratoire actuellement à disposition appréciés de manière
isolée se révèlent insuffisants dans la détection et la prise en charge
rapide de l'infection bactérienne sévère, induisant une surconsommation
d'antibiotiques. Cette dernière favorise le développement de résistances
bactériennes et agit défavorablement sur les coûts de la santé. La détermination d'un score biologique simple et rapide, dénommé Laboratory
Score, a récemment été décrite. Basé sur les résultats d'un stix urinaire
et des valeurs sanguines de procalcitonine et de protéine C- réactive, ce
score a démontré une excellente sensibilité (94%) quant à la détection de
l'infection bactérienne sévère, avec une très bonne spécificité (81%).
L'application de ce score à une population évaluée de manière prospective
devrait donc permettre une réduction de la consommation d'antibiotiques. Notre étude vise à comparer la consommation d'antibiotiques, après
randomisation, d'un groupe d'enfants chez lesquels sera appliqué le score
par rapport à un groupe contrôle. La population visée est celle des enfants
âgés de 7 jours à 36 mois de vie, consultant le service d'urgences
pédiatriques des Hôpitaux Universitaires de Genève pour un état fébrile
sans foyer détecté après une anamnèse et un examen clinique minutieux. Le
recrutement aura lieu du 1er septembre 2010 au 30 juin 2013. Après une analyse de fréquence des variables démographiques et de
l'incidence des infections bactériennes sévères, infections bactériennes
focales, et infections supposées virales, les résultats comparant le taux
de prescription d'antibiotiques dans les 2 groupes seront analysés par un
test de Chi Carré. Une validation secondaire du score sera enfin effectuée
avec le calcul de la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive
et négative du Laboratory Score. Nous espérons pouvoir démontrer une réduction de 20% du taux de
prescription d'antibiotiques dans le groupe appliquant le Laboratory Score
tout en maintenant une sécurité diagnostique adéquate par rapport à la
détection de l'infection bactérienne sévère. Une diminution de la
consommation d'antibiotiques aura secondairement un effet bénéfique sur la
réduction des résistances bactériennes et sur les coûts de la santé.
I. Introduction
L'état fébrile, défini par une température centrale supérieure à 38°C
représente l'un des motifs de consultation les plus courants au sein des
services d'urgences pédiatriques. Après une anamnèse et un examen clinique minutieux, environ 20% des enfants
n'auront pas de foyer clinique évident permettant d'expliquer la
symptomatologie fébrile[i]?[ii]. Bien que la majorité des infections soit
d'origine virale, les enfants de moins de 36 mois sont néanmoins à risque
de présenter une infection bactérienne sérieuse requérant une intervention
thérapeutique rapide. Les infections bactériennes sérieuses comprennent
principalement : la bactériémie occulte, la méningite, la pyélonéphrite, la
pneumonie, l'arthrite septique et l'ostéomyélite. Les tests utilisés en pratique courante ont une spécificité réduite quant à
la détection de l'infection bactérienne sérieuse, induisant une
surconsommation d'antibiotiques. Il est toutefois important de veiller à
limiter l'utilisation de ces derniers afin de réduire le développement de
résistances bactériennes, les complications associées à leur
administration, de prévenir les hospitalisations non nécessaires pour
antibiothérapie parentérale et finalement d'agir sur les coûts de la santé.
II. Revue de la littérature
L'état fébrile sans foyer représente un problème diagnostique fréquent, de
part la difficulté à différencier une infection virale d'une infection
bactérienne sérieuse nécessitant une intervention thérapeutique rapide. En
effet, les signes cliniques sont de mauvais prédicteurs d'infection
bactérienne sérieuse[iii]. Différents outils ont été développés afin
d'accroître la sensibilité de dépistage de l'infection bactérienne
sérieuse. Parmi ceux-ci, le score clinique développé par Mc Carthy et al.
(figure 1) associé aux valeurs biologiques de la formule sanguine complète
sont fréquemment utilisés. Toutefois, ces méthodes restent peu spécifiques,
induisant une surconsommation d'antibiotiques.
[pic]
Figure 1. Score clinique de Mc Carthy (Adapté de Pediatrics
1982;70:802-0) Plus récemment, la détermination des valeurs sanguines de protéine C-
réactive (CRP) et de procalcitonine (PCT) a démontré une plus grande
fiabilité diagnostique quant à la sensibilité pour la détection des
infections bactériennes sérieuses[iv]?[v]?[vi]. La CRP est une protéine de la phase aiguë, produite par le foie en réponse
à un état inflammatoire ou à un dommage tissulaire. Sa spécificité et sa
sensibilité restent cependant discutables puisqu'elle peut rester basse en
cas d'infection bactérienne et augmenter en cas d'infection virale. De
plus, la concentration de la CRP ne commence à augmenter que 12 heures
après le début de l'épisode fébrile, et atteint plateau après 20-72 heures.
La PCT est un peptide précurseur de la calcitonine, qui est produit par de
nombreux tissus en réponse à l'infection bactérienne. Sa concentration
devient détectable au niveau sérique 2 heures après l'administration
d'endotoxine expérimentale avec un pic de concentration maximale à 6-8
heures[vii]?[viii]?[ix], et un plateau atteint après environ 12
heures[x]?[xi] (figure 2). Toutefois, il existe un chevauchement des
différentes variables lorsqu'elles sont appréciées de manière indépendante,
conduisant là aussi à un taux de prescription d'antibiotiques élevé.
[pic] Figure 2. Cinétique des différents marqueurs infectieux après injection
d'endotoxine chez des volontaires sains (J Clin Endocrinol Metabol, 1994,
79: 1605-8)
Une étude a récemment développé un score défini comme un index de risque
d'infection bactérienne sérieuse chez des enfants de 7 jours à 36 mois
consultant un service d'urgences pédiatriques pour un état fébrile sans
foyer. Basé sur les valeurs de PCT, de CRP et du stix urinaire (figure 3),
il a été développé après analyse multivariée de régression logistique sur
les variables les plus fortement associées à l'infection bactérienne
sérieuse en analyse univariée.
|Examen |PCT ng/mL |CRP mg/L |Stix |
| | | |urinaire |
|Valeur |