Critères de la prise en charge en Médecine Physique et de ...

13) - ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
I - Introduction L'importance de l'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est majeure dans notre
système de soins :
- l'incidence est actuellement plutôt croissante (238 nouveaux cas
par an pour 100000 habitants, en France), due pour une part à l'allongement
de la durée de vie moyenne de la population ;
- la prise en charge médicale privilégie, à la phase initiale, la
protection de l'état cérébral. Ceci conduit à développer des techniques de
soins en constante amélioration, qui sont à mettre en ?uvre en urgence :
l'AVC est une urgence médicale ;
- l'efficacité des modes de prise en charge initiale s'apprécie par
le handicap final. Le rôle de la Médecine Physique et de Réadaptation est
de valoriser et d'optimiser ce résultat ;
- la durée des soins après AVC est longue. Le coût social est très
lourd, qu'on l'exprime en termes financiers ou en termes de qualité de vie.
Il est donc important d'augmenter l'efficience des moyens mis en ?uvre. Au préalable nous tenons ainsi à exprimer deux idées avant même de parler
de critères de prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation :
- tout AVC doit être médicalisé en urgence, dans une structure apte à
mettre en ?uvre les moyens actuels de protection cérébrale et de réaliser
un bilan lésionnel et étiologique clinique et paraclinique ;
- la Médecine Physique et de Réadaptation est concernée par tous les
AVC constitués, quelles que soient leur gravité initiale et leur évolution,
mais ne l'est pas par les accidents ischémiques transitoires.
Il reste à voir comment adapter ce programme à nos structures, ou
l'inverse. II - Définitions
L'AVC constitué est défini comme un déficit neurologique focal ou général
(coma) d'apparition rapide, durant plus de 24 heures, et d'origine
vasculaire, hémorragique ou ischémique. Il est à distinguer de l'AVC
transitoire de régression rapide dans moins de 24 heures qui justifie un
bilan étiologique et une prise en charge médicale préventive d'une
récidive.
C'est l'AVC constitué, du fait de la persistance d'un déficit neurologique,
analysé en termes de déficiences, qui va justifier le recours à la Médecine
Physique et de Réadaptation. III - Phase initiale
Soins de courte durée :
le patient est hospitalisé en soins de courte durée : Neurologie,
Réanimation, Service d'Urgence, Service de Médecine Interne, etc., ...
* Le médecin de Médecine Physique et de Réadaptation doit intervenir en
tant que consultant pour :
- évaluer la sévérité de l'atteinte et son évolution précoce, en
établissant une analyse précise des déficiences. Ceci permet d'établir un
premier pronostic fonctionnel, qui dépend principalement du degré
d'intensité des déficiences initiales, du mécanisme lésionnel, des
pathologies associées, de l'environnement du patient. Ainsi la persistance
dans les 15 premiers jours des déficiences suivantes est un élément de
gravité : - troubles de la conscience - absence de contrôle postural -
incontinence - troubles de la déglutition - déficience de la communication
- inadaptation du comportement - déficiences cognitives (mémoire,
orientation, attention) - déficiences praxiques et/ou gnosiques (atteinte
des sensibilités, altération du schéma corporel, syndrome de négligence
spatiale unilatérale) et association de déficiences ;
- contribuer au diagnostic, à la prévention et au traitement des
complications du décubitus et aux complications propres à l'AVC :
installation du patient au lit et au fauteuil, adaptation de son
environnement, adoption de techniques de transfert sans risque, protection
du membre supérieur, prise en charge de la spasticité, de la douleur et de
la déglutition, prévention de la maladie thromboembolique ;
- orienter le patient vers la filière la mieux adaptée : service de
Médecine Physique et de Réadaptation, Soins de Suite Médicalisés, structure
gériatrique, retour au domicile avec soins gradués ambulatoires, (des soins
d'hygiène à l'hospitalisation à domicile), pouvant faire appel à diverses
modalités techniques. * Les critères d'orientation principaux sont :
- l'âge : la seule indication pertinente est que les problèmes liés
au grand âge (notion physiologique plus que chronologique) sont mieux pris
en charge en gériatrie ;
- les déficiences, en appréciant l'association de déficiences et le
degré de sévérité de chacune. Ceci conditionne l'indication des différentes
techniques de rééducation. Dès que deux techniques différentes sont
indiquées (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, neuropsychologie...),
l'orientation en Médecine Physique et de Réadaptation s'impose ;
- la sévérité et surtout l'évolution des déficiences pendant les
premiers jours: un déficit grave qui ne montre aucune amélioration n'est
pas une indication de prise en charge immédiate en structure
d'hospitalisation de Médecine Physique et de Réadaptation ; à l'opposé, une
récupération très précoce avec bonne autonomie doit être suivie en
ambulatoire, et pouvoir bénéficier si nécessaire d'une prise en charge en
hospitalisation de jour ou en cabinet (surveillance médicale et technique
de kinésithérapie et orthophonie) ;
- l'état cognitif : il s'agit d'apprécier la capacité du patient à
comprendre et adhérer à un programme de rééducation. L'existence d'une
détérioration globale faisant craindre une évolution vers un état démentiel
exclut l'orientation en Médecine Physique et de Réadaptation. Il est
cependant difficile à évaluer dans les premiers jours ;
- la nécessité d'une surveillance médicale quotidienne ;
- la capacités du patient à participer à un programme de rééducation
et en particulier la possibilité d'effort (maintien de la position assise
prolongée) ;
- la proximité des structures disponibles par rapport au domicile. La
durée habituelle des soins et l'implication souhaitée de l'entourage
familial en font un critère majeur ;
- le souhait du patient et/ou de la famille. En résumé, doivent aller :
- en structure de Médecine Physique et de Réadaptation, les patients
nécessitant des soins complexes de rééducation (plusieurs techniques), et
une surveillance médicale justifiant l'hospitalisation, complète ou non ;
- en service de Soins de Suite Médicalisés, les patients nécessitant
une surveillance médicale, des soins de rééducation simples (une seule
technique, moins d'une heure par jour), et/ou dont l'environnement humain
et architectural ne permet pas d'envisager un retour au domicile ;
- en long séjour, les patients très âgés, polypathologiques (âge
physiologique et/ou chronologique supérieur à 85 ans) ;
- à domicile, les patients présentant des déficiences suffisamment
légères, ne justifiant pas une surveillance médicale quotidienne,
nécessitant au maximum une prise en charge kinésithérapique et
orthophonique et/ou bénéficiant d'un environnement favorable. * La date de l'admission en structure de Médecine Physique et de
Réadaptation :
un principe général peut être énoncé : le plus vite possible. Des
conditions préalables doivent toutefois être remplies :
- le bilan étiologique complet est effectué ;
- le schéma thérapeutique est défini et si possible initié ;
- en hospitalisation le service de Médecine Physique et de
Réadaptation doit disposer de place libre très rapidement ; il doit
disposer de moyens permettant d'assurer une prise en charge médicale
éventuellement lourde et avoir accès rapidement à une structure de
réanimation ;
- l'évolutivité cérébrale et l'état neurovégétatif sont stabilisés. IV - Phase secondaire
En hospitalisation complète ou de jour en service de Médecine Physique et
de Réadaptation ou en ambulatoire (plateaux techniques ou cabinets
libéraux), la prise en charge s'effectue à ce stade sous la responsabilité
du médecin de Médecine Physique et de Réadaptation. * Les buts de la rééducation sont de favoriser la reprise de la plus grande
autonomie possible, de la meilleure communication possible, tout en prenant
en charge les problèmes médicaux qui peuvent se présenter : complications,
co-morbidité, traitement spécifique de certaines séquelles, contrôle des
facteurs de risque (prévention secondaire). Les déficiences évoluent vers
l'amélioration. A titre indicatif, 80 % des patients atteignent leur score
fonctionnel optimal en 6 semaines, 90 % en 12 semaines. * L'action de rééducation peut se décrire en plusieurs éléments :
- évaluer périodiquement les capacités motrices, sensitives,
sensorielles, vésico-sphinctériennes, cognitives et relationnelles du
patient. Simultanément est évaluée son indépendance fonctionnelle. Pour ces
évaluations, plusieurs échelles sont utilisables : évaluation musculaire,
Fugl-Meyer, échelle de spasticité, MMSE, tests neuropsychologiques, index
de Barthel, MIF-MAF, ADL, Katz,... Toutes ces échelles sont incomplètes et
réductrices. Elles ont cependant l'intérêt de donner une représentation
objective de l'évolution fonctionnelle de chaque patient, et de permettre
des regroupements, des comparaisons. Il faut aussi évaluer l'environnement
du patient, dans ses dimensions familiale, sociale, architecturale,
professionnelle ;
- élaborer un projet thérapeutique personnalisé, en fonction de ces
évaluations, et en collaboration avec le patient et son entourage ;
- préserver le capital locomoteur et prévenir les complications par
un nursing adapté ;
- accompagner et diriger la récupér