prescription et surveillance - Facultés de Médecine de Toulouse

PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
DES PSYCHOTROPES (177)
Les enseignants de Psychiatrie :
Laurent SCHMITT, Philippe BIRMES , Christophe ARBUS,
Aniko SAGODI proposent comme document de référence
le texte rédigé par les membres du Collège National Universitaire de
Psychiatrie (CNUP). Les antidépresseurs
Anxiolytiques et Hypnotiques
Hypnotiques
Antipsychotiques et neuroleptiques :
5 questions à se poser Laurent SCHMITT
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES TERMINAUX :
. Reconnaître les indications et les contre-indications, et indiquer les
modalités de prescription, de surveillance et d'adaptation
thérapeutique, ainsi que les modalités d'arrêt : des hypnotiques, des
anxiolytiques, des antidépresseurs, des neuroleptiques.
. Diagnostiquer et traiter un sevrage aux benzodiazépines.
. Adapter la prescription de psychotropes chez les malades à risque
majoré.
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES
(177)
Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP). E. HAFFEN, P. VANDEL, F. THIBAUT, D. SECHTER
Objectifs pédagogiques
. Connaître les indications et les principales contre-
indications des psychotropes
. Connaître les différentes situations de prescription : service
d'urgence, pratique de ville, hospitalier, spécialiste...
. Savoir prescrire rationnellement et à bon escient en respectant les
indications, en utilisant de manière pertinente les différents produits, en
connaissant les risques et effets secondaires inhérents à chacun de ces
produits
. Etre au courant des RMO les concernant
. Connaître les limites d'efficacité des médicaments et proposer soit
conjointement, soit en alternative d'autre modalités de prise en charge.
. Savoir expliquer le traitement et ses buts
. Savoir aider le patient à être compliant En 1957, Delay et Deniker ont proposé la classification des
psychotropes en fonction de leurs propriétés pharmacologiques et
cliniques qui fait toujours référence près d'un demi-siècle plus tard
(cf. tableau 1). Nous considérerons les substances destinées à un usage
thérapeutique à l'exclusion de toutes autres substances psycho-
actives, en particulier celles utilisées dans un but
toxicomaniaque.
Les antidépresseurs Dans les années 1950, la découverte de deux substances totalement
différentes, l'iproniazide (Marsilid®), premier inhibiteur des
monoamines oxydases (IMAO), et l'imipramine (Tofranil®), va rapidement
révolutionner l'approche thérapeutique des dépressions. Si les
antidépresseurs imipraminiques restent un traitement de choix des
épisodes dépressifs les plus sévères, les IMAO de première
génération n'ont plus qu'un intérêt anecdotique en raison de leur
action non sélective associée à de multiples effets indésirables parfois
létaux.
Pharmacodynamie
Les antidépresseurs partagent une spécificité d'action sur les
neuromédiateurs centraux : sérotonine, noradrénaline, dopamine. Les
mécanismes d'action restent mal connus, mettant en jeu d'autres
systèmes de médiation, la régulation des récepteurs neuronaux, des
seconds messagers, la sécrétion de facteurs neurotrophiques.
La classification pharmaco-clinique des antidépresseurs
distingue : les IMAO sélectifs (IMAO A), les imipraminiques, les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSNA), les antidépresseurs spécifiques de la sérotonine et
noradrénaline (NaSSA), et les atypiques (cf. tableau 2).
Pharmacocinétique et métabolisme
L'administration des antidépresseurs s'effectue per os, la
voie parentérale n'apportant pas de bénéfice pharmacocinétique en dehors
des soins de nursing et de l'effet placebo surajoutés. La
biodisponibité est variable selon les produits, de 30 à 80%.
Les antidépresseurs sont métabolisés au niveau hépatique.
L'élimination s'effectue par voie biliaire et urinaire.
Les interactions médicamenteuses sont nombreuses en particulier
au niveau métabolique. Les médicaments inhibiteurs des cytochromes
P450 (CYP2D6, 3A3/4, 2C19) qui participent à l'élimination des
antidépresseurs peuvent provoquer l'augmentation des taux sériques
avec majoration des effets indésirables (imipraminiques).
Inversement certains antidépresseurs (fluvoxamine, Floxyfral®,
paroxétine, Déroxat®, fluoxétine, Prozac®) inhibiteurs des mêmes
cytochromes P450 peuvent perturber le métabolisme de médicaments co-
prescrits, psychotropes et non psychotropes.
Indications Les antidépresseurs sont indiqués dans le traitement des épisodes
dépressifs majeurs, c'est-à-dire caractérisés, d'intensité modérée
à sévère. Ils sont également indiqués dans la prévention des
rechutes dépressives : nécessité de traiter un épisode pendant
au moins 6 mois à partir de la résolution symptomatique ;
dans la prévention des récidives : (AMM : sertraline, Zoloft®) :
traitement antidépresseur pendant 3 à 5 ans chez les sujets qui ont
présenté au moins trois épisodes dépressifs en 3 ans, voire à vie lors de
récidives fréquentes et invalidantes. L'association chimiothérapie
antidépressive et psychothérapie a fait la preuve de son
efficacité. Les dépressions chroniques et résistantes nécessitent
des stratégies thérapeutiques complexes associant chimiothérapies et
psychothérapies structurées, voire l'utilisation de
l'électroconvulsivothérapie. L'intrication de troubles de la
personnalité rend plus aléatoire l'efficacité du traitement
antidépresseur. Les antidépresseurs sont utilisés dans d'autres troubles
psychiatriques en particulier les troubles anxieux :
? Troubles obsessionnels compulsifs (antidépresseurs
sérotoninergiques) : clomipramine (Anafranil®), fluoxétine (Prozac®),
fluvoxamine (Floxyfral®), paroxétine (Déroxat®), sertraline (Zoloft®,
AMM à partir de 6 ans).
? Anxiété généralisée : paroxétine (Déroxat®), venlafaxine (Effexor®).
? Troubles paniques avec ou sans agoraphobie : imipraminiques,
fluvoxamine
(Floxyfral®), paroxétine (Déroxat®), citalopram (Séropram®, Séroplex®).
? Phobies sociales : imipraminiques, paroxétine (Déroxat®).
Ils sont également prescrits dans le traitement de certains troubles du
sommeil (insomnies, énurésie et narcolepsie (imipraminiques)), les
douleurs chroniques (imipraminiques, IRS, IRSNA), les douleurs
au décours des maladies cancéreuses, les douleurs post-
zostériennes, les migraines (antidépresseurs sérotoninergiques) et
névralgies. Principes de prescription, choix d'un traitement antidépresseur Le choix d'un traitement antidépresseur s'articule autour de la
connaissance de l'activité thérapeutique et des effets
indésirables de la molécule, des antécédents du patient, de
la sémiologie de l'épisode dépressif, des contre- indications et
précautions d'emploi, du rapport bénéfice/risque.
Un traitement antidépresseur est efficace dans le traitement de 60 à 70%
des épisodes dépressifs majeurs. Les imipraminiques sont préférés dans les
épisodes dépressifs majeurs avec caractéristiques mélancoliques. Les
IRS sont utilisés dans le traitement des épisodes dépressifs en
ambulatoire, notamment en raison de leur meilleure tolérance et
sécurité d'emploi. Les antidépresseurs sédatifs sont utilisés
dans les dépressions anxieuses, et inversement pour
les antidépresseurs stimulants (dépressions avec ralentissement
psychomoteur, asthénie, hypersomnie). Chez les sujets présentant des
antécédents dépressifs, le choix porte sur le traitement
antidépresseur efficace et bien toléré lors de l'épisode précédent. Il est indispensable d'informer le patient sur les effets attendus du
traitement qui sont retardés par rapport à l'initiation du
traitement (délai d'action de 15 à 21 jours), des effets
indésirables possibles, de la nécessité de poursuivre le traitement
pendant une durée suffisante qui dépasse la
résolution symptomatique. L'ensemble de ces précautions
favorise l'observance thérapeutique. L'initiation du traitement antidépresseur s'effectue à dose
progressivement croissante en fonction de la clinique et de la
tolérance jusqu'à une posologie efficace.
La répartition sur le nycthémère n'est ni indispensable
(demi-vie d'élimination des antidépresseurs > 12 heures, sauf
exception : milnacipran, venlafaxine, tianeptine, IMAO A qui
requièrent 2 à 3 prises par jour), ni souhaitable pour des
raisons d'observance thérapeutique.
Le facteur principal d'échec à un traitement antidépresseur est
la prescription à des posologies insuffisantes. En ambulatoire,
il est nécessaire de revoir régulièrement le patient (une
fois par semaine les 3 premières semaines) afin d'évaluer
la tolérance, l'évolution de la symptomatologie, la
nécessité d'ajustement posologique ou des coprescriptions
(anxiolytiques, hypnotiques)
. Un traitement sédatif peut être associé à un antidépresseur
(benzodiazépines, neuroleptiques sédatifs à faibles doses :
lévomépromazine, Nozinan®, cyamémazine, Tercian®). Les anxiolytiques
benzodiazépiniques ne protègent pas de la le