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Diagnostic biologique de la drépanocytose par Françoise Balédent Biologiste, Hôpital de Saint-Denis, 93200 France Introduction La drépanocytose est une maladie héréditaire de l'hémoglobine, transmise de
façon autosomale récessive, caractérisée par la mutation d'un acide aminé
au niveau de la chaine beta de l'hémoglobine (remplacement d'un acide
glutamique par une valine).
Cette hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (HbS) présente une
diminution de solubilité à l'état désoxygéné. Dans certaines circonstances
comme l'hypoxie, l'acidose, la déshydratation, l'HbS se polymérise
entraînant une déformation des hématies en "faucille". Ces hématies sont
alors détruites dans la circulation et cette hémolyse est responsable de
l'anémie, d'où le nom de la maladie, encore appelée "anémie falciforme". La drépanocytose est caractérisée par une grande hétérogénéité clinique :
formes presque asymptomatiques à formes gravement invalidantes, voire
létales.
La drépanocytose se manifeste biologiquement par une anémie hémolytique
chronique. NFS Elle précise l'importance de l'anémie qui est variable, le taux
d'hémoglobine variant en moyenne de 6 à 10 g/dI.
Il est important de connaître le taux d'hémoglobine basal afin d'évaluer
les variations par rapport au taux habituel d'un patient.
L'anémie est normochrome normocytaire.
L'examen du frottis sanguin révèle la présence d'hématies en forme de
"faucille" ou drépanocytes (figure 1), caractéristiques de la maladie. Les
hématies ont une forme allongée aux deux extrémités pointues, elles sont
donc différentes des ovalocytes, ou elliptocytes, dont les extrémités sont
arrondies (figure 2).
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Le taux de réticulocytes est très élevé, sauf en cas d'érythroblastopénie. La présence de corps de Jolly accompagne une atrophie splénique, on peut
également retrouver une érythroblastose, une polychromatophilie, des
ponctuations basophiles.
Bilan de l'hémolyse La bilirubine libre est augmentée.
L'haptoglobine est effondrée. Le test de EMMEL ou test de falciformation L'examen du frottis sanguin peut être négatif, il est alors possible de
déclencher au laboratoire la falciformation, soit en rajoutant du
métabisulfite au sang du malade soit en créant artificiellement une
atmosphère pauvre en oxygène.
On observe alors à l'état frais, entre lame et lamelle, les hématies qui
prennent progressivement la forme typique en "faucille".
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[pic] Le test d'ITANO ou test de solubilité L'hémoglobine S, réduite par action d'hydrosulfite de sodium, précipite
dans une solution de phosphate 2,24 M.
Ce test n'est toutefois pas spécifique car d'autres hémoglobines, plus
rares, peuvent également précipiter.
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L'électrophorèse de l'hémoglobine Elle permet de poser le diagnostic en mettant en évidence la présence d'une
fraction d'hémoglobine de migration différente des hémoglobines normales
(figure 3)
Elle permet également de différencier les formes homozygotes des formes
hétérozygotes, ainsi que la présence éventuelle d'une autre anomalie de
l'hémoglobine associée (autre mutation ou thalassémie). Le sang veineux est prélevé sur anticoagulant, principalement EDTA qui
permet d'effectuer sur le même tube la NFS.
Le sang est ensuite lavé en eau physiologique et les hématies sont lysées.
Cet hémolysat permet l'étude de l'hémoglobine.
L'électrophorèse de l'hémoglobine permet d'obtenir une séparation des
différentes hémoglobines selon leur charge électrique et leur poids
moléculaire.
Elle peut être pratiquée
- sur acétate de cellulose en milieu alcalin, pH 8,6 = technique la
plus utilisée
- sur agarose en milieu acide, pH 6,2 qui permet de confirmer certaines
hémoglobines anormales, en particulier en séparant les HbS, HbD, HbC et
HbE. Le diagnostic de drépanocytose est confirmé par la présence majoritaire
d'hémoglobine S. Chez le sujet hétérozygote le taux de S est inférieur à
30%. L'hémoglobine normale adulte est composée d'hémoglobine A en grande
majorité avec un taux d'hémoglobine A2 inférieur à 3,5%.
Le sujet drépanocytaire ne possède pas d'hémoglobine A, mais il existe un
taux variable d'hémoglobine F (chez le sujet normal, l'hémoglobine F ou
hémoglobine foetale, est présente en grande quantité à la naissance et le
taux diminue progressivement pour disparaître vers l'âge de un an). Chez certains malades, lorsque deux mutations sont associées on parle de
double hétérozygote (exemple SC).
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Isofocalisation électrique Elle est effectuée sur un sur support de polyacrylamide chargé d'ampholytes
et en présence d'un gradient de pH.
Cette technique est plus sensible et plus spécifique mais également plus
coûteuse. C'est la méthode de choix pour les nouveaux nés. Le prélèvement
peut être réalisé sur du papier buvard et être transmis dans un laboratoire
de référence utilisant cette technique.
D'autres techniques peuvent être utilisées Dosage spectrophotométrique
d'HbS et HbA2 après séparation sur microcolonnes échangeuses d'ions, HPLC
(Chromatographie liquide de haute pression) pour des laboratoires
spécialisés. Diagnostic anté-natal Il est possible, lorsque les deux parents sont porteurs de la mutation
(figure transmission de la drépanocytose) de proposer un diagnostic anté-
natal
par biopsie de trophoblaste à partir de la 11 ème semaine
par amniocenthèse à partir de la 17 ème semaine
Le diagnostic est effectué par PCR (polymerase chain reaction) en utilisant
des sondes nucléotidiques de synthèse reconnaissant les séquences mutées et
normales. Le diagnostic est effectué après amplification génique de l'ADN
de la séquence correspondant à la mutation. Conclusion Le diagnostic de drépanocytose, évoqué par la clinique ou recherché dans le
cadre d'une enquête familiale, est biologique. La présence, spontanée ou
provoquée, de drépanocytes sur frottis sanguins est caractéristique de la
maladie, mais c'est l'étude de l'hémoglobine qui permet d'affirmer le
diagnostic. L'électrophorèse de l'hémoglobine est le plus souvent
suffisante le diagnostic de drépanocytose.
[pic] Développement et Santé, n°150, décembre 2000