cas 1

CAS CLINIQUE N° 1 - CORRIGE
GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE UFR DE MEDECINE - LYON EST EXAMEN 15 JANVIER 2010
Mme B âgée de 42 ans, enceinte de 30 semaines d'aménorrhées, consulte aux
urgences, envoyée par sa sage femme à domicile pour des oedèmes des membres
inférieurs.
A l'arrivée, la patiente dit qu'elle se sent bien. A l'examen, vous
constaté quelques oedèmes des membres inférieures, apparus depuis une
semaine d'après la patiente. Elle pèse aujourd'hui 110kg et mesure 1m60.
Elle à pris 17 kg depuis le début de la grossesse.
A l'examen : la TA est à 155/91 mmHg. La bandelette urinaire retrouve
glucose ++, protéine++.
Dans ses antécédents, on retrouve un Diabète de type 2 traité par
antidiabétiques oraux jusqu'à 6 SA avec un diabète mal équilibré, un
accouchement par césarienne pour macrosomie f?tale à 37SA il y a 2 ans.
Elle ne fume pas et ne boit pas d'alcool.
Son traitement actuel comprend :
- Insulatard : 2 injections par jour : matin 50UI - soir 80UI
- Novorapid : 70-70-70
- MagnéB6
- Tardyféron B9
Questions
Question 1 : Quel diagnostic doit-on évoquer en premier ? Justifiez.
Question 2 : Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Dans quel délai ?
Dans quel but ?
Question 3 : Quel signes de gravité clinique et paraclinique recherchez
vous chez cette patiente ?
Question 4 : Vous retrouvez finalement une albuminurie des 24h a 3.9g/l,
une PAD a 115mmHg. La patiente se plaint de « bourdonnements » dans les
oreilles et de « maux de tête » en casque. Le cardiotocogramme est le
suivant. Quel est votre diagnostic ? Quel est le degré de sévérité ?
[pic]
Question 5 : Qu'elle est alors votre prise en charge ?
Question 6 : Quelles précautions aurait fallut prendre chez cette femme en
vue d'une grossesse et au cours de celle-ci ?
Question 7 : Quels sont les risques du diabète par rapport à la grossesse ? Réponses Réponse 1 (11 points)
- Pré éclampsie 2
- PAS?140mmHg et PAD ?90mmHg 2
- Protéinurie 2
- Oedèmes des membres inférieurs 2
- Facteurs de risque : obésité, diabète, âge maternel ?40ans 1+1+1
Réponse 2 (19 points)
en URGENCE 2
pour évaluer le degré de gravité de la PE 2
rechercher des complications maternelles et f?tales de la pré-éclampsie 2
permettre une éventuelle césarienne en urgence 2 Bilan maternel
- NFS 1
- Créatininémie, 1
- ASAT, ALAT OU TRANSAMINASES 1
- Uricémie 1
- LDH ou haptoglobine 1
- protéinurie des 24H 1
- Groupe, Rhésus 1
- Rai 1
- Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène 1
Bilan f?tal :
- Cardiotocographie externe : enregistrement du RCF 1
- Echographie obstétricale pour faire une biométrie +/- dopplers
si il existe un RCIU 1 Réponse 3 (14 points)
Signes de gravité clinique :
- Céphalées, phosphènes, acouphènes 1
- Syndrome pyramidal 1
- barre épigastrique 1
- Oligurie < 500 cc / 24 h 1
- Diminution des mouvements actifs f?taux 1
- Augmentation brutale des oedèmes 1
- TA : PAS?160 et /ou PAD?110mmHg 1 Signes de gravité paraclinique :
- Hyperuricémie ?360µmol/L 1
- Créatininémie ?100µmol/L 1
- Protéinurie ? 3.5g/24H 1
- Transaminases ? 3N 1
- Augmentation des LDH, baisse haptoglobine 1
- Thrombopènie ?100000 mm3 1
- CIVD 1 Réponse 4 (6 points) Pré éclampsie 1
sévère 2
avec retentissement f?tal 2
probable DPPNI associé 1 Réponse 5 (6 points)
Hospitalisation en urgence 2
Césarienne en urgence 3
Mise en condition : VVP, Monitoring cardio tensionnel 1 Réponse 6 (21 points)
- Prise en charge multidisciplinaire : Endocrinologue,
gynécologue-obstétriciens, diététicienne 2
- Arrêt des antidiabétiques oraux et relais par
insulinothérapie avant le début de la grossesse 2
- Perte de poids avant la grossesse
- Limiter la prise de poids pendant la grossesse 2
- Conseils hygiéno-diététiques : 3 repas et 2 collations par jour 2
- Régime hypocalorique mais > 1800 kcal /j, équilibré 2
- Auto surveillance glycémique renforcée avec 6 dextros
par jour 2
- nécessité d'un équilibre glycémique parfait en
péri-conceptionnel avec objectifs glycémiques à respecter 2
- Surveillance materno-f?tale rapprochée avec échographie
mensuelle pour évaluer la croissance et la recherche
de malformations f?tale. 1+1
- Bilan des complications du diabète (ophtalmo, cardio, reins) 2+1+1+1
Réponse 7 (23 points)
Complications f?tales :
- Augmentation de la morbidité et de la mortalité péri-natale 2
- Malformations : cardiaques le plus souvent. 1
- Mort f?tale in utéro 1
- Macrosomie et ses complications : dystocie des épaules,
fracture de la clavicule, paralysie du plexus brachial 1+1+1+1
- Hydramnios. 1
- Prématurité. 1
- RCIU 1 Complications néonatales :
- Hypoglycémie néonatale (par hyperinsulinisme f?tal). 1
- Détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines. 1
- Hypocalcémie néonatale 1
- Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro) 1
- Cardiomyopathie hypertrophique avec atteinte septum
inter ventriculaire. 1 Complications Maternelles :
- Risque accru d'infection, en particulier urinaires 1
- Risque accru d'hypertension artérielle gravidique 2
- Césarienne 2 Complications a long terme :
- Enfant :
Augmentation du risque d'obésité et de diabète de type 2 2