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TABLE DES MATIÈRES
1. INTRODUCTION
2 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES
3 2.1. PATIENTS
3
2.2. INTERVENTION CHIRURGICALE: STIMULATION DU NST
7
2.3. ACQUISITION ET TRAITEMENT DES IRM CÉRÉBRALES
10
2.4. IMAGERIE NUCLÉAIRE
11
2.4.1. Acquisition et reconstruction des TEMP
12
2.4.2. Acquisition et reconstruction des TEP
13
2.5. QUANTIFICATION DES TEMP ET DES TEP
15 3. RÉSULTATS
18 3.1. RÉSULTATS CLINIQUES
18
3.1.1. Position des électrodes de stimulation du NST
18
3.1.2. Tests cliniques
20
3.1.3. Tests neuropsychologiques
21
3.2. ANALYSE DES TEMP ET DES TEP
22 4. DISCUSSION
23
1. ANATOMIE DES GANGLIONS DE LA BASE
23
2. IMAGERIE DANS LA MALADIE DE PARKINSON
31
3. ANATOMIE DU SYSTÈME LIMBIQUE
32
4. ANALYSE DES RÉSULTATS
40
5. IMAGERIE ET STIMULATION DU NST
43 5. CONCLUSION
46 6. RÉFÉRENCES
47 7. GLOSSAIRE
53 8. ANNEXES
54
1. INTRODUCTION Depuis une quinzaine d'années, plusieurs auteurs se sont intéressés au
fonctionnement des ganglions de la base [3,47,48,71,72]. Les ganglions de
la base jouent un rôle important dans la composante extrapyramidale du
mouvement, et probablement dans différents aspects du comportement [47].
Parmi les ganglions de la base, les connaissances acquises à partir des
observations anatomo-cliniques sur le noyau subthalamique (NST) ont permis
de mieux comprendre la pathophysiologie de maladies telles que la maladie
de Parkinson (MP) ou la chorée de Huntington. Dans la MP, la déplétion
dopaminergique au sein du système nigro-strié entraîne une suractivité du
NST. La stimulation électrique à haute fréquence du NST est actuellement
le traitement privilégié des patients parkinsoniens au stade des
complications motrices et de perte d'efficacité des traitements
médicamenteux [8,54].
Cependant la stimulation chronique du NST qui est en théorie une
inhibition, est responsable de désordres neuropsychologiques tels que des
dégradations cognitives globales, des baisses de la fluence verbale, des
baisses de la mémoire de travail et des troubles du comportement
[2,9,25,82]. Selon des études animales et cliniques, le NST a des
connexions directes et indirectes avec les cortex associatif frontal et
limbique [47,48]. L'imagerie fonctionnelle telle que la tomographie par
émission monophotonique (TEMP) et la tomographie par émission de positons
(TEP) a été réalisée chez des patients parkinsoniens. La TEMP étudiait la
perfusion cérébrale sanguine et la TEP, le métabolisme cérébral par
l'intermédiaire d'injection de glucose. Ces deux examens ont montré une
hypoactivité cérébrale corrélée à des anomalies de tests
neuropsychologiques chez des patients parkinsoniens stimulés dans le NST
[84,85]. La stimulation du NST entraînerait probablement un
dysfonctionnement des circuits associatif et limbique des ganglions de la
base.
Le but de ce travail était d'étudier les modifications cérébrales dues à
la stimulation du NST chez des patients parkinsoniens, en particulier dans
les lobes frontaux et limbiques. Nous avons étudié de façon prospective des
patients parkinsoniens avant et trois mois après stimulation du NST. Les
patients ont eu une imagerie par résonance magnétique (IRM), une TEMP et
une TEP cérébrales un mois avant l'intervention. Trois mois après
l'intervention, ils ont une TEMP et une TEP cérébrales avec le stimulateur
en marche. Nous avons étudié les modifications des lobes frontaux et
limbiques sur les TEMP et les TEP grâce à une méthode manuelle de
segmentation anatomique pour mieux comprendre les conséquences anatomo-
fonctionnelles de la stimulation du NST.
2. MATÉRIELS ET MÉTHODES 1. PATIENTS Entre juin 2004 et mai 2006, nous avons inclus de façon prospective et
consécutive six patients, quatre hommes et deux femmes âgés de 50 à 71 ans
(âge moyen 59,2 ans). Les patients avaient une maladie de Parkinson
idiopathique au stade de fluctuations motrices invalidantes malgré un
traitement dopaminergique ou équivalent, optimal. La durée moyenne
d'évolution de la maladie était de 13,5 ans (extrêmes 10 à 16 ans) avec un
âge de début moyen de 48,3 ans (extrêmes 40 à 57 ans). Tous les patients
étaient droitiers (prédominance manuelle). La maladie de Parkinson était de
type mixte akinéto-hypertonique et tremblante dans quatre cas, et akinéto-
hypertonique dans deux cas.
Les patients ont été évalués par l'équipe de neurologie du CHU de Rennes
un mois avant l'intervention chirurgicale. Le bilan préopératoire adapté du
Core Assessment Program for Intracerebral Transplantations [52] comportait
le stade de Hoehn et Yahr [42], l'échelle complète de l'United Parkinson
Disease Rating Score (UPDRS) [29], un entretien psychiatrique, une
évaluation neuropsychologique, un bilan clinique général et biologique, et
une IRM cérébrale. A l'issue de ce bilan, les patients étaient inclus s'ils
avaient tous les critères à une stimulation bilatérale du noyau
subthalamique (Tableau 1).
En l'absence de traitement dopaminergique ou équivalent (état Dopa OFF),
les patients avaient un score moyen sur l'échelle motrice de l'UPDRS (UPDRS
III) à 30/100 (extrêmes 11 à 40,5). Sous traitement dopaminergique optimal
(état Dopa ON), ce score était de 4/100 (extrêmes 2 à 8) révélant une bonne
dopa sensibilité. Pour le stade de Hoehn et Yahr, l'état OFF correspondait
à la plus mauvaise période de la journée avec blocage pour le patient
tandis que l'état ON correspondait à la meilleure période de la journée
sans signe de la maladie pour le patient. Ces états OFF et ON pour le stade
de Hoehn et Yahr ont été établis indépendamment de la prise de L-dopa ou
équivalent. Les six patients avaient en état OFF un stade moyen de Hoehn et
Yahr de 2,9/5 (extrêmes 1,5 à 4), et en état ON un stade moyen de 1,2/5
(extrêmes 0 à 2). Les patients recevaient en moyenne 1174,2 mg de dopamine
ou équivalent par jour (extrêmes 820 à 1485 mg) en préopératoire. Toutes
les données cliniques des patients sont détaillées dans le Tableau 2.
Tableau 1. Critères d'inclusion et d'exclusion de patients parkinsoniens
pour une stimulation bilatérale chronique du noyau subthalamique [52].
|Critères d'inclusion |Critères d'exclusion |
| Réponse à un test à la L-Dopa supérieure à| Présence de signes axiaux |
|50% selon l'échelle motrice de l'UPDRS III |sévères (dysarthrie, |
|démontrant la persistance d'une bonne |dysphagie, troubles de |
|dopasensibilité sur les symptômes moteurs |l'équilibre) |
|[29] | |
| |Troubles psychiatriques |
|Stade de Hoehn et Yahr entre 3 et 5 lors des|sévères |
|états OFF, | |
|confirmant le caractère évolué de la maladie|Toxicomanie et addiction aux |
|[42] |thérapeutiques |
| |dopaminergiques |
|Présence de complications motrices | |
|(fluctuations motrices et dyskinésies |Affection médicale sévère |
|invalidantes) pendant au moins 50% du temps |engageant le pronostic vital |
|d'éveil malgré un traitement | |
|médicamenteux optimal |Contre-indications à l'IRM |
| | |
|Absence de trouble cogniti