l'examen gynecologique - Département de médecine générale

L'EXAMEN GYNECOLOGIQUE par le Docteur Catherine SOULAT, et l'équipe du Centre d'IVG et de
Contraception de l'hôpital Louis-Mourier de Colombes (92) Pourquoi les femmes (les jeunes surtout) détestent-elles tant l'examen
gynécologique ? et s'arrangent pour consulter pour leur renouvellement de
pilule justement lorsqu'elles ont leurs règles ? Pourquoi les médecins
hommes ne veulent pas faire cet examen, de peur du « médico-légal » ?
Pourquoi les médecins généralistes, qui sont les premiers à voir
régulièrement les femmes pour leur contraception, sous-traitent-ils dans
leur majorité la pratique des frottis aux gynécologues de ville (de moins
en moins nombreux et moins disponibles qu'eux) ou aux laboratoires, où
l'examen n'est pas plus agréable pour les femmes... ? L'examen gynécologique est informatif, utile et pas si traumatisant pour
les femmes à condition qu'il soit bien fait. La façon de faire devrait être
enseignée progressivement au cours des études médicales, et tranquillement
perfectionnée au cours de la pratique, à force de patience et
d'explications. Jusqu'à ce qu'il devienne de routine dans les relations
entre les médecins traitants et les patientes qu'ils connaissent bien,
régulièrement pratiqué dans un but précis et explicité, sans traumatisme ni
pour l'un ni pour l'autre, chacun gardant sa place et sa dignité.
I.Les circonstances de l'examen gynécologique
I.1 Les indications de l'examen gynécologique L'examen gynécologique n'est pas indispensable pour une première
prescription de pilule. Néanmoins, il peut être proposé à une femme qui
n'en a jamais eu, car elle peut souhaiter « vérifier que tout est normal »,
et que le rôle du médecin est aussi d'examiner. L'examen gynécologique est indispensable en cas de plainte gynécologique
(leucorrhées, douleurs pelviennes, suspicion d'infection génitale...) et
dans ces cas relativement facile à proposer, mais à réaliser avec autant de
délicatesse qu'il peut être douloureux. Il est évident en cas de grossesse, au moins au départ, pour évaluer le
terme (mais pas avant 7 semaines d'aménorrhée, où l'échographie est plus
performante pour la datation), évoquer la grossesse extra-utérine, évaluer
les erreurs de terme (en vue d'une IVG par exemple), vérifier l'absence
d'infection...mais pas obligatoire à chaque visite de suivi de grossesse,
ce que nous ont enseigné les nordiques qui suivent au moins aussi bien que
nous les grossesses et examinent les femmes enceintes beaucoup moins
souvent... Il est nécessaire pour faire les frottis cervico-vaginaux, examens dont la
rentabilité de dépistage n'est plus à prouver, mais dont l'indication est
liée au risque d'infection sexuellement transmissible Le frottis est donc
inutile avant les premiers rapports sexuels et pas urgent à la suite
immédiate, et difficile à préciser chez les femmes n'ayant pas jamais eu de
rapport sexuel et chez les plus âgées...
I.2 Avant de faire un examen gynécologique Quelque soit l'âge de la patiente, avant l'examen gynécologique il faut lui
demander si elle a déjà eu un examen gynécologique avec pose de spéculum et
toucher vaginal, en expliquant cet examen. Si elle n'a jamais eu d'examen
gynécologique, lui demander si elle a déjà eu des rapports sexuels, en
précisant « avec pénétration vaginale ». En cas de doute, lui montrer le
spéculum et lui demander si elle pense qu'il sera possible de l'introduire
dans le vagin. Si elle n'a pas eu de rapports sexuels complets, il existe
des spéculum de vierge, assez étroits mais suffisants pour voir les pertes
et faire un frottis, et on peut fait le toucher vaginal avec un seul doigt,
avec précaution. Il faut éviter de recourir au toucher rectal, qui est
encore plus mal vécu et souvent douloureux. Quand la femme n'a jamais eu d'examen gynécologique et qu'il est absolument
nécessaire (comme avant une IVG ou en cas d'IST...), on prendra d'abord du
temps pour expliquer l'examen gynécologique en montrant les instruments
(spéculum, en choisissant un petit spéculum et le doigtier). On explique le
but de l'examen. Avec le spéculum, on veut voir les pertes vaginales, le
col de l'utérus qui est la partie basse de l'utérus avec son ouverture,
située au fond du vagin (elles l'ont éventuellement déjà senti en se lavant
ou en s'auto-examinant). Le toucher vaginal consiste à palper l'utérus pour
sentir sa taille, s'il va bien, et de chaque côté les ovaires et les
trompes pour vérifier qu'il n'y a pas d'infection ou bien si cela explique
la douleur dont la femme se plaint. On explique que pour cela, on va
utiliser deux doigts, avec un doigtier, que l'on introduira dans le vagin
pour faire bouger le col, et une main posée sur le ventre pour sentir la
taille de l'utérus. Si l'on est une femme, on peut montrer sur son propre
ventre où l'utérus se situe (comme une poche, derrière la vessie) et faire
un geste d'introduction de deux doigts en direction du vagin, comme cela la
femme sait que l'on sait ce qu'est cet examen aussi pour soi-même. Avant de faire l'examen, il est nécessaire d'expliquer ce que l'on peut
découvrir : une infection, une anomalie (malformation), un fibrome, un
kyste ovarien, et à quoi sert le frottis (le frottis recherche une anomalie
qui risque de devenir un cancer : des cellules précancéreuses ; si le
laboratoire les trouve, elles seront explorées par un autre examen : la
colposcopie ; cela permet de traiter ces anomalies avant qu'elles ne
deviennent un cancer...) et même la grossesse extra-utérine. Il est
important que les femmes sachent ce que l'on cherche et de quelle façon on
le cherche, pour ne pas imaginer des choses fausses et savoir réagir au
moment du résultat.
I.3 Ne jamais imposer un examen gynécologique L'examen gynécologique ne doit jamais être imposé. Si la femme le refuse,
il faut essayer de discuter et de trouver une explication à ce refus. Est-
ce par grande pudeur ? On peut dire alors que toutes les femmes sont faites
pareil (surtout si le médecin est une femme), et qu'il n'y a pas à avoir de
honte. Est-ce par crainte d'avoir mal ? On précisera que ce n'est pas agréable,
mais que, fait avec douceur ce n'est pas douloureux. On peut expliquer que
le vagin est très élastique, que c'est seulement si l'on se contracte que
c'est très difficile, voire impossible, de faire l'examen. Est-ce en raison d'une expérience de violences sexuelles ? C'est une
question délicate à poser mais lorsqu'on la pose, on est surpris du nombre
de femmes à qui c'est arrivé (et qui n'en ont pas parlé). L'examen
gynécologique n'est alors plus le problème principal de la consultation, il
est plus adéquat de s'occuper des violences sexuelles, même si c'est
ancien. Est-ce parce qu'un précédent examen s'est mal passé ?...On peut préciser
qu'on n'ira pas forcément jusqu'au bout de l'examen et qu'on peut s'arrêter
à n'importe quel moment si la femme le souhaite. On ne rend pas service à
une femme en l'examinant sans qu'elle soit d'accord, même si l'on pense que
l'examen est utile et supportable. Cet examen peut alors être assimilé à un
viol par la femme, et la décourager par la suite de recourir à un médecin
pour un examen gynécologique. On peut proposer éventuellement de reporter
cet examen de quelques semaines ; cela montre à la femme que l'on a pris en
compte son inquiétude, et elle aura le temps de se préparer. Dans certains cas, il faut plusieurs consultations pour arriver à faire un
examen gynécologique; on peut procéder par étapes au fur et à mesure des
consultations: faire un palper abdominal la 1ère consultation, un examen
vulvaire la 2ème fois (sans spéculum) puis une autre fois mettre un
spéculum de vierge et enfin un spéculum normal. Si la femme n'a pas de symptômes, l'examen gynécologique n'est pas urgent
et peut être différé. Si la femme se plaint de pertes anormales, un simple
examen visuel de la vulve peut renseigner : une vulve rouge, irritée,
gonflée avec des dépôts blancs épais (« lait caillé ») évoquera une mycose.
Au contraire une vulve rose, saine, avec quelques leucorrhées banales peut
rassurer. Au besoin on peut demander au laboratoire un simple prélèvement
avec un écouvillon à l'entrée du vagin. Si les symptômes sont des douleurs
pelviennes ou des métrorragies, on peut demander une échographie pelvienne
(par voie abdominale uniquement dans ce cas-là, en le précisant sur la
demande d'examen : « pas de sonde endovaginale »).
II. Prévoir les conditions de l'examen gynécologique
II.1 la présence éventuelle d'un tiers Parfois la consultation se déroule en présence d'un tiers, il faut alors
bien s'assurer que la patiente est d'accord pour sa présence lors de
l'examen (même si c'est son mari ou son compagnon). S'il s'agit d'une
mineure accompagné par sa mère, il est important de réserver un moment seul
à seule avec la jeune fille, pour aborder les questions des rapports
sexuels, de la contraception, du tabac ...; et si l'on en profite pour
proposer l'examen gynécologique, on peut alors demander si elle veut que sa
mère soit présente lors de cet examen. Même si la mère semble
« envahissante », elle accepte en général de sortir lorsqu'on le lui
demande sous le prétexte de faire l'examen gynécologique. Si la patiente ne parle pas français et que l'on a besoin d'une personne
interprète, on peut installer cette personne de façon à ce qu'elle tourne
le dos, ou lui demander de rester à portée de voix juste derrière la porte;
il faut bien veiller à ce qu'elle traduise tout ce qu'on lui demande. On
peut aussi faire tourner le dos au compagnon si l'on sent que sa présence
gêne la femme, mais que l'on a besoin de lui pour la traduction ou des
explications. Si la femme comprend bien les explications, on proposera au
compagnon de sortir pour l'examen gynécologique, ce qui permet de parler
seule à seule avec la femme et d'aborder éventuellement des questions de
sexualité qu'elle n'aurait pas abordé devant lui. L'effet « divan » de
l'examen gynécologique, si la femme est détendue, peut l'amener à parler de
problèmes très intimes