Les explorations fonctionnelles respiratoires - Formation Médecine ...

Les explorations fonctionnelles respiratoires
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) regroupent l'ensemble
des examens permettant de mesurer les variables quantifiables de la
fonction respiratoire. Elles sont le complément indispensable de l'examen
clinique et radiographique en pneumologie. Elles constituent le principal
élément d'appréciation des déficiences de la fonction respiratoire. Elles comprennent classiquement : - la mesure des volumes pulmonaires et des débits ventilatoires forcés.
- La mesure des gaz du sang.
- La mesure de la capacité de transfert de l'oxyde carbone.
- Les épreuves d'exercice.
- Les épreuves de provocation
- Le cathétérisme cardiaque droit. I)La spirométrie : 1) Généralités
Malgré ses limites, la spirométrie demeure l'outil indispensable pour le
dépistage et la surveillance d'anomalies de la fonction respiratoire.
La spirographie est l'examen de base pour l'étude de la fonction
pulmonaire.
La capacité vitale forçée ( CVF) , le volume expiré maximal en une seconde
( VEMS), le rapport de Tiffeneau ( VEMS/CVF) sont les index spirographiques
les plus utiles pour l'appréciation de la déficience respiratoire .
Les conditions de l'examen sont primordiales. Bien réalisé, c'est un examen
simple, reproductible mais non spécifique d'une pathologie professionnelle.
Le rôle de l'opérateur est capital car il guide les efforts du patient ; le
choix de l'appareillage utilisé est important.
Actuellement les boucles débit/volumes sont préférées à la spirographie. Le
débit expiratoire maximal à 75% ( DEM 75) et à 50% ( DEM50) de la CVF ou
entre 25 et 75% ( DEM25-75) de la CVF sont des indices plus sensibles de
l'obstruction bronchique que le VEMS ou le rapport de Tiffeneau.
L'obstruction des voies aériennes périphériques est bien évaluée par le
débit expiratoire maximal à 50 % de la CVF.
Les volumes pulmonaires et les débits expiratoires maximaux varient avec
l'âge, le sexe et surtout la taille. Les résultats doivent être comparés
aux valeurs de référence du laboratoire, exprimées sous forme de moyenne
avec leur écart- type dans la population normale. Les valeurs de référence
habituellement utilisées en France sont celles des experts de la Communauté
européenne Charbon Acier ( CECA), publiées en 1960 et corrigées en 1983 2)Paramètres données par les courbes débits /volumes et volume /temps :
Une boucle débit/volume complète commence par une inspiration profonde puis
une expiration forcée. Pour cette dernière, le débit expiratoire s'élève
rapidement jusqu'à une valeur maximale ou débit expiratoire de pointe (
DEP) puis redescend progressivement en pente curviligne jusque zéro.
S'inscrivent sur l'axe des volumes, lors de l'inspiration, la capacité
vital inspiratoire et lors de l'expiration, la capacité vitale forcée. Il
faut s'astreindre à obtenir une CVF identique à la CVI et tendre à réaliser
réellement une boucle.
Un détail matériel technique est à noter : l'inversion fréquente des points
25 et 75 entre le langage français et anglo-saxon. CVF : capacité vitale forcée ; thorax gonflé au maximum. La vidange se fait
à fond le plus rapidement possible comme pour souffler une bougie éloignée.
S'il existe un degré d'obstruction bronchique, la CVF est inférieure à la
CVL ou à la CVI, et la différence peut même dépasser 8%.
Les asthmes ou BPCO au stade de dégradation sévère n'arrivent pas à
souffler longtemps la CVF tant ils sont freinés. Cette dernière s'inscrit
alors plus faiblement qu'elle ne l'est en réalité, améliorant
« faussement » le rapport VEMS/CVF ; La CVF est très dépendante de la
technique en cas de trouble obstructif. CVI : volume maximal mobilisable à partir d'une fin d'expiration jusqu'à la
fin de l'inspiration profonde maximale qui suit. CVL : capacité vitale lente ; après une inspiration complète en distension
thoracique maximale, une expiration lente est réalisée en un temps
indéterminé pour diminuer le phénomène d'hyperpression péri-bronchiolaire.
La CVL est voisine de la CVI chez les sujets normaux ou ayant un très
faible trouble obstructif respiratoire. L'intérêt fondamental de la mesure
de la CVL au début de la réalisation d'une spirométrie est de situer une
performance que le sujet devra approcher le plus possible lors de
l'expiration forcée. VEMS : volume expiratoire maximal seconde, est le volume maximal soufflé
lors de la première seconde de l'expiration forcée dont il prend
grossièrement les 4/5 initiaux . Il représente l'influence prépondérante
des gros et moyens troncs bronchiques avec pour conséquence une faible
sensibilité et une perturbation tardive dans le cadre des maladies
obstructives. Ce paramètre, très reproductible, est bien documenté car très
utilisé dans la surveillance longitudinale ou les études épidémiologiques
de populations exposées. Test global pour apprécier une pathologie de la
dynamique bronchique chez les obstructifs, il est également diminué chez
les restrictifs. Son déclin, dans la population normale, est d'environ 30 à
35 ml/an et chez les fumeurs de 45 à 60 ml/an. VEMS/CV : rapport de Tiffeneau , fraction de la capacité vitale soufflée en
une seconde. Si ce paramètre a une variabilité relativement faible par
rapport aux autres, il est d'abaissement tardif mais, dans ce cas, de
grande valeur prédictive. Sa reproductibilité est très bonne. DEM 25-75 : est le débit expiratoire maximal médian entre 25 et 75 % de la
capacité vitale forcée, pente de la droite entre ces deux points. Ce
paramètre est adapté à la connaissance de la dynamique des petits troncs et
des bronchioles ; il est très utilisé dans la détection des stades initiaux
de l'obstruction bronchique.
En présence d'un VEMS normal , une diminution significative du DEM 25-75
traduit une limitation obstructive modérée. Si le VEMS est abaissé, il n'y
a pas d'information supplémentaire donnée par le DEM 25-75. DEP : débit expiratoire de pointe, débit le plus élevé survenu au cours de
l'expiration forcée. LE DEP dépend surtout de la dimension des voies
aériennes centrales, des moyens et des gros troncs sujets à un réflexe de
broncho-constriction, d'où sa large utilisation pour le dépistage des
sujets ayant une obstruction bronchique variable bien qu'il soit effort-
dépendant . Il mieux donné avec un débitmètre de pointe quand l'expiration
forcée n'est pas poussée à son terme. DEM 75 , DEM 50 et DEM 25 : respectivement débits expiratoire maximal
instantané mesuré à 75%, 50% et 25% de la capacité vitale forcée. VR : volume résiduel non mobilisable demeurant dans le thorax en fin
d'expiration forcée. Il est mesuré par un test de dilution ( hélium ou
azote) soit par pléthysmographie.
Chez le sujet jeune, il est dépendant et limité par l'élasticité du
thorax ; chez le sujet âgé, il est plus lié à l'oblitération des voies
aériennes. La connaissance du VR est indispensable pour la définition
directe chiffrée d'un syndrome restrictif.
3) Réalisation pratique :
Les EFR restent essentielles dans le diagnostic ou le suivi des maladies
respiratoires mais elles nécessitent de rassembler un certain nombre de
conditions pour leur bonne réalisation :
- coopération du patient
- technique d'exécution du praticien pour améliorer la coopération du
patient
- qualité des appareils de mesure et leur entretien Contre indication : infection virale récente, bronchite, forte consommation
de cigarettes ou utilisation de bronchodilatateurs dans les deux heures
précédentes. Pour obtenir la coopération du patient, il faut expliquer l'intérêt de
l'examen, les étapes et la manière de sa réalisation ; donner les
informations concernant les précautions d' hygiène et demander son accord
au patient.
Réalisation de la courbe débit/volume : expliquer et mimer l'examen avant
d'effectuer la mesure ; expliquer l'expiration forcée « souffler dans une
sarbacane » ou « comme sur des bougies » ; s 'assurer de la parfaite
étanchéité entre le patient et l'embout buccal ; respirer normalement
pendant trois cycles, vider à fond, gonfler au maximum, souffler le plus
fort et le plus vite possible, motiver le patient sur l'expiration ( 6
secondes).
L'opérateur doit regarder souffler la personne devant lui et en même temps
visualiser la qualité de la courbe obtenue. Etalonnage régulier avec une seringue de calibration ( de préférence 3L)
même pour les appareils susceptibles de se dérégler peu facilement.
Tout appareil devrait être vendu avec une seringue étalon ( pour les
volumes) et pouvoir être régulièrement calibré. Certains programmes
demandent un nouveau calibrage à chaque remise en route journalière. Il
faut passer le même volume plusieurs fois à des vitesses différentes en
enregistrant un résultat volumétrique superposable à chaque fois. Si aucune
dérive n'est constatée sur plusieurs semaines, vérifier par principe le
matériel une fois par mois car de nombreux débris peuvent se poser sur le
capteur ( notamment venant des embouts cartons). Désinfection et entretien réguliers :
Pour lutter contre les risques infectieux il existe trois solutions :
- rotations de capteurs
- capteurs jetables ( coût +++)
- filtres anti-bactériens L'usage de filtres anti-bactériens et anti-viraux de qualité est fortement
recommandé pour protéger à la fois les patients et le matériel. Mais cela
n'affranchit pas de l'obligation de nettoyer et de décontaminer
régulièrement le capteur et les pièces sensibles, dont les tuyaux s'il y en
a.
Il n'y a pas de cas documenté de transmission d'une infection par des
capteurs portés près