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|Cours 25 & 26 |Pathologies gynécologiques : |
|Lundi 14 avril | |
|2008 | |
I. Introduction :
|La sémiologie gynécologique est vaste et concerne | |
|les organes génitaux externes (poitrine...), | |
|internes (utérus, ovaire,...) : ils sont plus | |
|difficiles à étudier car ils sont contigus avec | |
|d'autres structures (vessie, rectum, à droite avec | |
|le caecum, l'appendice...). | |
|Pour une bonne étude des structures anatomiques, il | |
|faut gonfler le ventre d'air. Il faut identifier où | |
|est le mal de ventre : ovaire, estomac...Pathologie | |
|urologique, digestive ou gynécologique ? Il faut | |
|faire une enquête sémiologique approfondie. | |
A. Rôles de l'appareil génital féminin :
|- Fonction reproductrice : ovocyte, ?uf fécondé |[pic] |
|migre vers les trompes, grossesse dans l'utérus |Extériorisation de |
|- Fonction endocrine : ?strogène, progestérone (si |l'utérus : prolapsus |
|arrêt = ménopause) |utérin. Chirurgie !! |
|- Statique pelvienne : chaque organe est retenu par| |
|des ligaments. La modification de ligaments risque | |
|d'extériorisation des organes. | |
- Infections : le vagin est un conduit qui va de l'intérieur du ventre à
l'extérieur, il est normalement septique (levures, bactéries commensales,
naturellement nécessaires). La communication entre un milieu septique et
l'intérieur de l'abdomen peut conduire à une infection, comme par exemple
lors de la pose d'un corps étranger (stérilet...).
- Pathologies fonctionnelles et organiques (cancérologie) : car différents
tissus et différentes cellules sont présents. Cancer des ovaires, de la
vulve, des seins, etc...
B. Examen gynécologique : Il n'est pas facile à faire, car cela touche à l'intimité. Il faut une
relation de confiance. Aujourd'hui il se fait sur une table d'examen
gynécologique (=chaise avec étriers) : cela permet un accès au vagin dans
des conditions confortables. Pour voir le col de l'utérus, le spéculum est
utilisé («bec de canard »). Le col de l'utérus est une sorte de cylindre
avec un orifice cervical, suivi de l'utérus et des trombes. Le vagin est en
contact avec la cavité abdominale.
|[pic] |[pic] |
|Spéculum |Col de l'utérus |
C. Sémiologie clinique : L'examen débute toujours avec l'interrogatoire : connaître l'histoire de la
patiente, ses symptômes...
o L'interrogatoire : anamnèse et signes fonctionnels : . troubles du cycle (normalement dure 28 jours), saignements
(ménorragies = règles trop importantes, douloureuses ;
métrorragies = saignements entre chaque règle)
. infertilité (lié au partenaire ?), troubles de la sexualité
. leucorrhées (écoulement par le vagin qui n'est pas du sang,
perte vaginale normale ou pas, selon abondance, couleur...),
prurit
. douleurs abdominales ou pelviennes : il faut les caractériser :
apparition brutale, que pendant les règles, depuis plusieurs
mois avec augmentation de l'intensité, ...
. point d'appel mammaire (boule au niveau du sein, écoulement au
niveau du mamelon en dehors d'une grossesse semblable à du
lait, ou du sang...)
o L'examen clinique : . Examen général : température, poids, tension,... Puis il faut
parler à la patiente pour la mettre en confiance.
. Palpation de l'abdomen : toujours arriver à la zone douloureuse
à la fin, vérifier les cicatrices ... D'abord examen visuel
puis speculum. |[pic] |Inspection : examen au spéculum, |
| |examen de la vulve, vérifier s'il y|
| |a un écoulement...Dépistage du |
| |cancer du col de l'utérus grâce au |
| |frottis (passage d'un coton-tige à |
| |l'intérieur et à l'extérieur du col|
| |> analyse). Le frottis se fait tous|
| |les 3 ans. |
| | |
| | |
| |Le col de l'utérus est vers |
| |l'arrière, le spéculum est à la |
| |verticale. | . Touchers pelviens : le toucher vaginal se fait tout le temps :
se fait avec un ou deux doigts en contact direct avec le col de
l'utérus : pour apprécier la taille, si douleur, masse...Le
toucher rectal se fait moins fréquemment.
. Examen des deux seins.
D. Pathologies gynécologiques : o Pathologies gynécologiques bénignes : . Fibrome utérin
. Kystes sur les ovaires
. Endométriose
. Prolapsus (descente d'organe)
. Infections, IST
. Infertilité
. Grossesses ectopiques = grossesse extra utérine : toujours
anormale !
o Oncologie gynécologique
II. Fibromes ou myomes : A. Avant-propos :
|Le fibrome est très fréquent. C'est une tumeur|[pic] |
|bénigne de l'utérus : c'est une prolifération | |
|anormale des cellules musculaires lisses | |
|associées au tissu conjonctif. Il est plus | |
|musculaire s'il est jeune .Il est richement | |
|vascularisé. Le fibrome est dépendant des | |
|sécrétions hormonales. Avec la ménopause, ils | |
|involuent. Il peut y avoir des changements | |
|soit s'il y a altération de la circulation, | |
|soit s'il y a des infections ou s'il y a une | |
|transformation maligne. | | Il existe différents types de fibrome, avec des signes différents. L'utérus
est composé d'un revêtement au contact de la cavité utérine qui est
l'endomètre et d'un tissu musculaire extérieur, le myomètre.
- le fibrome sous muqueux : il grandit vers la cavité utérine. La
tumeur est très vascularisée, le saignement se fait vers
l'extérieur.
- Le fibrome intra murale : localisé dans l'épaisseur du muscle
- Le fibrome sous séreux : localisé à l'extérieur de l'utérus
(« boule »). Il n'y a pas de risque de saignement, mais il y a des
risques de compression car la tumeur grandit. Cela peut entraîner
une constipation,... |[pic] |[pic] |
B. Epidémiologie : . Le fibrome est très fréquent : il touche environ 20% des femmes de
plus de 35 ans.
. 50% des patientes ont des fibromes en post-mortem.
. Sur 100 hystérectomies consécutives, 33% avaient en pré-opératoire
un diagnostic de fibrome, alors qu'en post-opératoire 77% en
présentaient à l'examen anatomopathologique.
. C'est la 1ère cause d'hystérectomie aux USA.
[pic]
o Diagnostic positif : circonstances de diagnostic : Le fibrome est souvent asymptomatique, avec des grossesses normales...
. Ménorragies + + + (si vers l'intérieur de l'utérus)
. Métrorragies (plus rare)
. Pesanteur pelvienne, signes de compression des organes voisins
(signes urinaires = dysurie, pollakiurie)(quand il est gros, il
peut atteindre 1 kg = envie d'uriner, constipation)
. Infertilité, avortement, pathologies obstétricales, le fibrome
peut gêner pour une césarienne
. RAREMENT DOULOUREUX : si douleur = complication (NECROBIOSE)
Le plus souvent fibrome = ASYMPTOMATIQUE ! + + + +
o Examen clinique : . Signes fonction du siège et de la taille du fibrome
. Palpation d'une MASSE ferme, lisse, indolore, bien délimitée qui
déforme l'utérus et qui est mobile avec lui (fait corps avec
l'utérus). Détermination par le palper abdominal si le fibrome est
volumineux, ou par le toucher vaginal.
o Examen complémentaire : . Echographie pelvienne transabdominale (si patiente est mince) ou
transpelvienne : c'est le meilleur outil de diagnostic.
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|Echographie transabdominale |Echographie transpelvienne | . IRM pelvienne : permet de faire une cartographie du fibrome.
L'IRM a peu d'intérêt, sauf en cas de doute diagnostique, ou la précision
du point de départ d'une tumeur très volumineuse. Il permet de faire un
diagnostic différentiel de l'endométriose ; une cartographie précise en cas
de chirurgie conservatrice et aussi l'association de pathologies.
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