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Danger, risque, prevention, protection, MMR, analyse et évaluation de risques,
approche ... Examen écrit commun UP1+ UP2/ rapport numérique XRISK.

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EVALUATION DU RISQUE COMBINE
Evaluation d'un risque de trisomie à partir de deux marqueurs sériques, AFP
et hCG, et de l'âge maternel L'analyse de populations de femmes enceintes réparties par classe d'âge
montre le lien entre le nombre de naissances d'enfants trisomiques et l'âge
de la mère. AGE |20 |21 |22 |23 |24 |25 |26 |27 |28 |29 | |RISQUE LIE A L'AGE |1/1537
|1/1518 |1/14951 |1/1465 |1/1427 |1/1379 |1/1320 |1/1249 |1/1165 |1/1070 |
|
AGE |30 |31 |32 |33 |34 |35 |36 |37 |38 |39 |40 | |RISQUE LIE A L'AGE
|1/965 |1/853 |1/739 |1/628 |1/523 |1/427 |1/344 |1/273 |1/214 |1/166
|1/128 | |
La valeur « seuil » de risque au-delà de laquelle un examen invasif mais
permettant un diagnostic de trisomie, est proposé aux parents, est de
1/250. En France cet examen est proposé à toutes les femmes de plus de 38
ans.
Or, quand les études portent sur l'ensemble des grossesses d'une année, on
remarque que sur 1 000 grossesses d'enfants trisomiques, 700 sont liées à
des femmes jeunes et 300 à des femmes plus âgées car l'âge moyen des femmes
enceintes est de 28 ans en France. L'examen d'amniocentèse ne serait alors
proposé qu'aux 300 femmes les plus âgées et les 700 autres ne seraient ni
dépistées ni diagnostiquées. Pour ces raisons, le risque évalué à partir des marqueurs sériques exprimés
en MoM (multiple de la médiane) est combiné au risque lié à l'âge dans le
calcul du risque de grossesse d'enfant trisomique, ce qui est
mathématiquement possible dans la mesure où ces taux sont indépendants de
l'âge maternel. Exemple pratique
o Femme de 30 ans, dosages d'hCG = 2,2 MoM et AFP = 0,66 MoM, à la 15ème
semaine d'aménorrhée
o Risque lié à l'âge : 1/965
o Détermination graphique avec les histogrammes de fréquence des taux
d'hCG en MoM pour grossesse de T21 et grossesse normale : « ordonnée
de 2,2 MoM d'hCG pour grossesse de T21 / ordonnée de 2,2 MoM d'hCG
pour grossesse normale » ; ce rapport est un rapport de vraisemblance
(ou LR).
Il indique la probabilité qu'une femme avec 2,2 MoM d'hCG à la 15ème
semaine d'aménorrhée a d'avoir un enfant trisomique, divisée par la
probabilité qu'elle a de ne pas en avoir un.
Dans ce cas LR = 4.
o Calcul de son risque combiné âge et hCG : (1/965) x 4 = 1/241.25
o Détermination graphique avec les histogrammes de fréquence des taux
d'AFP en MoM pour grossesse de T21 et grossesse normale : « ordonnée
de 0,66 MoM d'AFP pour T21 / ordonnée de 0,66 MoM d'AFP pour grossesse
normale ». Dans ce cas le LR (rapport de vraisemblance) = 4.
o Calcul de son nouveau risque combiné âge et hCG et AFP (en admettant
que les taux d'hCG et d'AFP sont indépendants): (1/965) x 4 x 4 =
1/60.31 La seule information de l'âge de cette femme n'aurait pas permis de
détecter une grossesse trisomique, le calcul de son risque avec les deux
marqueurs sériques AFP et hCG permet de lui proposer le diagnostic
d'amniocentèse car son risque combiné est très supérieur à 1/250.
Inversement o Femme de 37 ans, dosages : AFP : 0,68 MoM ; hCG : 1,850 MoM à la 16ème
semaine d'aménorrhée
o Risque lié à l'âge : 1/273
o Détermination graphique avec les histogrammes de fréquence des taux
d'hCG en MoM pour grossesse de T 21 et grossesse normale : « ordonnée
de 1,85 MoM d'hCG pour T21 / ordonnée de 1,85 MoM d'hCG pour grossesse
normale ».
Dans ce cas LR = 0,3.
o Détermination graphique avec les histogrammes de fréquence des taux
d'AFP en MoM pour grossesse de T 21 et grossesse normale : « ordonnée
de 0,68 MoM d'AFP pour T21 / ordonnée de 0,68 MoM d'AFP pour grossesse
normale ».
Dans ce cas le LR = 0,7.
o Calcul de son risque combiné = (1/273) x 0,3 x 0,7 = 1/1300 Le risque pour cette femme d'avoir un enfant trisomique est très inférieur
à 1/250, l'amniocentèse ne sera pas proposée.
Pour cette femme, les taux des marqueurs sont assez éloignés des taux
médians mais le calcul du risque combiné fait baisser le risque évalué
seulement avec l'âge et contribue à éviter une amniocentèse et à rassurer
les parents. INDEPENDANCE DES FACTEURS CONSIDERES
En mathématiques « deux caractères sont indépendants si la valeur de l'un
n'influe pas sur la distribution des valeurs de l'autre ». En probabilité,
l'une des conséquences liée à la théorie des événements indépendants est
que dans le cas de deux marqueurs indépendants, si r1 est l'évaluation du
risque lié au premier et r2 l'évaluation du risque lié au second, alors le
risque lié aux deux marqueurs devient : r1 * r2. Une étude anglaise, parue en 2003, donne des résultats de corrélation entre
tous les paramètres utilisés pour l'évaluation du risque de grossesse
trisomique au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse.
Lorsque la corrélation est très proche de 0, cela signifie que les deux
paramètres sont indépendants ; lorsque que la corrélation est proche de 1,
cela signifie que les deux paramètres ne sont pas indépendants. Voir ci-
dessous les coefficients de corrélation entre divers facteurs sériques et
la clarté nucale (NT) utilisés dans le dépistage de la T21. Coefficient de corrélation des facteurs pour des grossesses d'enfants non
trisomiques
[pic] Coefficient de corrélation des facteurs pour des grossesses d'enfants
trisomiques
[pic]