la scoliose idiopathique - Free

DEPISTAGE ET HISTOIRE EVOLUTIVE DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE CHAU E. , BRASSART N. , CLEMENT J.L. (Chirurgiens)
Service d'orthopédie pédiatrique et des scolioses
FONDATION LENVAL-NICE 1. DEPISTAGE 1.1 examen clinique. Les circonstances qui conduisent à la découverte de la scoliose chez
l'enfant sont diverses. Il s'agit rarement de douleurs qui sont peu
fréquentes dans les scolioses idiopathiques et qui doivent faire
rechercher une autre étiologie ( tumeur, dystrophie de croissance...). Il
peut s'agir d'un trouble morphologique constaté par la famille ou par
l'entourage notamment après les vacances d'été. Il peut s'agir d'une
surveillance effectuée de façon régulière par la mère ou le médecin
traitant en raison d'antécédents familiaux. Il s'agit souvent d'un examen
systématique de dépistage réalisé par la médecine scolaire, le médecin
traitant ou le pédiatre. Dans le cadre du dépistage [1], cet examen clinique du rachis doit être
rapide, mais précis. Il se fait sur un enfant déshabillé avec pour seuls
instruments, un fil a plomb et une règle et peut se limiter à :
° l'étude de l'aspect du dos debout qui apprécie (fig. 1):
- l'équilibre du bassin par l'horizontalité des fossettes sacrées ;
- la symétrie de la taille ;
- l'équilibre des épaules ;
- la saillie d'une omoplate ;
- l'équilibre du rachis par le fil à plomb qui tenu au niveau de C7,
doit passer sur le pli inter fessier.
Figure 1
° l'étude de l'aspect du dos en flexion antérieure mains jointes en
demandant à l'enfant de regarder son nombril (« faire le dos rond ») (fig.
2). C'est le temps essentiel pour la recherche de la gibbosité, qui signe
la scoliose. On note son siège, son côté et on la mesure. On apprécie de
plus dans cette position la raideur rachidienne par la mesure de la
distance doigts-sol (genoux en extension). Figure 2
° l'aspect du dos du profil permet d'apprécier les courbures sagittales
(fig. 3). On mesure les flèches sagittales en C7, D7, L4 et S2. Tous ces éléments seront notés et serviront de base pour apprécier
l'évolutivité de la déformation. S'il apparaît une anomalie, cet examen clinique de base sera complété par
la recherche d'une orientation étiologique :
- l'examen de la marche : on demande au patient une marche normale, une
marche sur la pointe des pieds et une marche sur les talons. Il permet de
dépister un steppage, des achilles courts, un trouble de l'équilibre.
- l'étude des empreintes plantaires et des arrières-pieds au podoscope a
pour but de rechercher des pieds creux varus qui auraient de fortes
chances d'être neurologiques.
Figure 3 - l'examen neurologique doit être systématique à chaque examen rachidien,
sans oublier les réflexes cutanés abdominaux qui peuvent être les seuls
signes témoins d'une malformation médullaire.
- le testing musculaire plus rapide mais suffisant, si on le fait par
groupe fonctionnel, sera complété par la man?uvre de GOWERS (analyse du
relevé de l'enfant à partir de la position assise par terre). Il recherche
une pathologie musculaire.
- l'examen des mobilités articulaires à la recherche de rétractions
tendino-musculaires (achilles, ischio-jambiers, fléchisseurs de
hanches,...) ou à l'inverse d'hyperlaxité ligamentaire et la recherche
d'autres déformations orthopédiques.
- l'examen du morphotype replace la scoliose dans son contexte
polymalformatif et recherche une maladie constitutionnelle.
- l'examen de la peau détecte les tâches cutanées « café au lait » à la
recherche d'une neurofibromatose. 1.2 Examen radiographique
Seul l'examen clinique répété permet de dépister une scoliose, il n'y a
pas de place pour la radiographie systématique de dépistage. On fera en
revanche réaliser un examen radiographique si l'examen clinique évoque
la présence d'une scoliose (gibbosité). 1.2.1 Technique radiographique
Il faut demander et exiger une radiographie du rachis en entier sur grande
plaque (30 cm x 90 cm ou 30 cm x 120 cm ) debout de face et de profil.
Pour le cliché de face , l'incidence doit être postéro-antérieure pour
réduire l'irradiation . On doit visualiser le bord inférieur de la
mandibule jusqu'au grand trochanter.
Sur l'incidence de profil, la convexité de la courbure principale doit
être placée contre la cassette et l'on doit visualiser les conduits
auditifs externes jusqu'aux têtes fémorales .
Ces 2 clichés de face et de profil peuvent éventuellement être complétés
par une détermination de l'âge osseux (main gauche de face et/ou coude
de face et profil) et une radiographie des crêtes iliaques pour étude du
test de Risser (cf infra). Parfois, des clichés centrés face , profil,
trois-quarts peuvent être nécessaires pour apprécier une lésion localisée
associée à la scoliose (spondylolisthésis, hernie intra-spongieuse,
anomalie vertébrale...). 1.2.2. Analyse des radiographies.
Sur les 2 incidences , il faut apprécier la déformation scoliotique dans
les 3 plans de l'espace.
1.2.2.1 Dans le plan frontal sur le cliché de face on définit trois
vertèbres repères (fig. 4) :
- la vertèbre sommet est la plus éloignée de la ligne médiane. Elle
est pratiquement horizontale. Figure 4
- les vertèbres limite inférieure et limite supérieure sont les vertèbres
les plus inclinées sur l'horizontale.
La courbure est inscrite entre les 2 vertèbres limites. Son côté est celui
de la convexité. La courbure majeure est celle qui a la plus grande
amplitude par opposition aux courbures sus et sous-jacentes qui peuvent
être de véritables courbures dites mineures ou bien de simples contre-
courbures de compensation sans rotation vertébrale. La mesure de
l'angulation selon la méthode de LIPMAN et COBB utilise ces 2 vertèbres
limites qui sont faciles à déterminer. Cet angle constitué par le plateau
supérieur du corps vertébral de la vertèbre limite supérieure et le
plateau inférieur du corps de la vertèbre limite inférieure constitue
l'angle de la scoliose. Sur ce cliché de face, on apprécie également l'équilibre du bassin. La
mesure de l'horizontalité de la plate-forme sacrée peut être en rapport
ou non avec un décalage des têtes fémorales témoin d'une inégalité de
longueur des membres inférieurs.
L'équilibre du rachis s'apprécie en abaissant la verticale passant par
l'épineuse de C7. Cette verticale doit passer par le milieu de la plate-
forme sacrée. 1.2.2.2 Dans le plan horizontal, il n'y a pas d'examen simple permettant de
mesurer avec précision la rotation vertébrale qui est pourtant un élément
pronostique essentiel. Seul, le scanner ou les coupes horizontales de l'IRM
permettent de mesurer l'angle de rotation. Ces examens n'ont pas de place
dans le cadre de la surveillance d'une scoliose idiopathique.
Cette rotation vertébrale peut néanmoins s'apprécier sur le cliché de face
au niveau de la vertèbre sommet qui est la vertèbre ayant le maximum de
rotation. On peut quantifier cette rotation en appréciant le déplacement
de l'épineuse par rapport aux bords du corps vertébral (méthode de COBB)
(fig. 5) ou le déplacement des pédicules (méthode de NASH et MOE).
Figure 5
1.2.2.2.3 Dans le plan sagittal , l'équilibre rachidien s'apprécie par la
verticale abaissée du conduit auditif externe, elle doit passer par le
centre des têtes fémorales. L'angle de cyphose dorsale se mesure entre le
plateau supérieur de T4 et le plateau inférieur de T12 (valeur normale
40 °). L'angle de lordose lombaire se mesure entre L1 et L5 (valeur
normale 55 °) (fig. 6).
Figure 6
Aussi bien fait qu'il soit, cet examen radiographique n'est que la
projection d'une déformation tridimensionnelle sur les 2 plans
orthogonaux. Même un cliché pris dans le plan d'élection, c'est à dire
le plan de la déformation maximale, ne donne pas l'image réelle de la
déformation. Celle-ci ne se développe pas dans un seul plan intermédiaire
entre le plan frontal et sagittal, mais à la forme d'une ellipse, si
on la regarde par dessus. Il faudrait réaliser des images
tridimensionnelles où l'informatique intervient largement et où les
données sont recueilles par radiographies, scanner ou bientôt IRM. 1.3 Les repères de croissance : Ils sont essentiels pour évaluer le potentiel de croissance restant du
rachis et apprécier le risque évolutif de l'affection :
- mesure de la taille debout et de la taille assise, appréciation de la
taille des parents ;
- analyse des signes de développement pubertaire de TANNER ;
- date des premières règles;
- analyse de l'ossification des crêtes iliaques par mesure du test de
RISSER de 0 à 5 : même s'il est contesté, il reste un des éléments pour
apprécier la croissance restante (fig. 7);
- recherche de la fermeture des cartilages de l'extrémité supérieure des
fémurs qui témoigne de la fin de la croissance des membres (13 ans chez la
fille et 15 ans chez le garçon) ;
- recherche de l'apparition de la soudure du listel marginal des corps
vertébraux qui est le point d'ossification terminal du corps vertébral
visible sur la radiographie de profil et dont la soudure marque la fin de
la croissance du rachis. Au terme de cet examen , on aura pu faire le diagnostic de la scoliose
idiopathique . Il restera, alors, à répondre à la demande des parents et
de l'adolescent qui veulent un pronostic, une thérapeutique, la durée de
celle-ci et également le