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CAHIER DE SELECTION UF xxxx Titre de l'étude
N° centre : |__|__|__|
Prénom : |__| (1ère lettre du prénom)
Nom : |__| (1ère lettre du nom)
N°patient : |__|__|__|__|
|Investigateur |Professeur / Docteur |
|Coordonnateur |CHRU de Montpellier - Service |
| |Hôpital XXX |
| |Adresse, 34295 Montpellier |
| |Mail / tél. : XX XX XX XX XX / Fax : XX XX XX XX XX |
|Promoteur |CHRU Montpellier |
|ARC référent |Centre Administratif André Bénech |
| |191, av. du Doyen Gaston Giraud - 34295 Montpellier |
| |Mail : xxxx / tél. : XX XX XX XX XX / Fax : 04 67 33 91 |
| |72 |
|methodologiste |CHRU Montpellier |
| |Département de l'Information Médicale - Unité de |
| |Recherche Clinique et Biostatistiques |
| |Hôpital La Colombière |
| |Pavillon 1, av. Charles Flahaut - 34295 Montpellier |
| |Mail : xxxx / tél. : XX XX XX XX XX / Fax : 04 67 33 58 |
| |27 |
CONSIGNES DE REMPLISSAGE DU CAHIER de sELECTION
. Avant d'utiliser le cahier de validation, assurez-vous que le patient
soit bien éligible. . Lorsque que vous écrivez, le rabat doit être placé sous la page
dupliquée que vous remplissez pour éviter d'écrire sur les pages
suivantes. . Le cahier de validation doit être rempli au avec un stylo à bille noir
en exerçant une pression modérée afin que les données soient lisibles
sur les feuillets autocopiants. . Les cases à cocher permettent de choisir la(les) réponse(s)
approprié(es) en faisant une croix sur la(les) case(s)
correspondante(s).( exemple : ( Oui ( Non . Les valeurs et résultats doivent être placés dans les espaces prévus à
cet effet. Chaque case est destinée à recevoir un caractère (chiffre,
lettre...) et un seul. Un nombre de cases suffisant a été prévu pour
permettre une réponse de taille maximale. Pour les valeurs numériques
comportant au moins une décimale une case doit être prévue à cet effet.
Le cas échéant, vous devez la faire figurer très visiblement. Ecrire le
plus possible à droite avant la virgule, et à gauche après. Ne pas
laisser de case vide pour les données numériques, mais mettre un zéro. ( exemple : (_0_(_4_(_6_(_8_(,(_9_( . Les données à texte libre sont identifiées par des lignes en pointillés.
. Si la réponse est « inconnue » ou « non fait », notez " ND" et si elle
est non applicable "NA". ( exemple : poids : |__|_N_|_D_| . Toute correction doit être datée et identifiée par les initiales de la
personne autorisée qui l'effectue. La méthode correcte de correction
consiste à rayer l'information erronée tout en la laissant lisible, par
un simple trait. Ne pas rendre illisible l'information initiale en
crayonnant ou en utilisant des produits de correction ou d'effacement.
Dans le cas d'une modification totale de la page, barrez d'un grand trait
noir la page et remplissez une photocopie qui sera insérée dans le cahier
de validation après avoir été datée et paraphée. . Veuillez n'enlever aucune page du présent cahier de validation. |VISITE DE SELECTION |
Date de la visite de sélection : |__|__|/|__|__|/20|__|__| |Données sociodémographiques |
Lister les items pertinents pour l'étude Année de naissance : |__|__|__|__|
Sexe : ( Homme ( Femme
Etat civil : ( Marié(e)/pacsé(e) ( Séparé(e)/divorcé(e)
(Célibataire ( Veuf(ve)
Situation familiale : ( Seul(e) sans enfant ( Seul(e) avec enfant(s)
( En couple sans enfant ( En couple avec enfant(s)
Catégorie socio professionnelle :
( Agriculteurs exploitants
( Artisans, commerçants et chef d'entreprise
( Cadres et professions intellectuelles supérieures
( Professions intermédiaires
( Employés
( Ouvriers
( Retraité
( Sans activité
( Autre , précisez : Si sans activité, précisez : ( Sans emploi, RMI (
Etudiant(e)/en formation
( En invalidité ( Autre, précisez : |Examen clinique |
L'examen clinique a-t-il été réalisé ? ( Oui ( Non
Si oui, Date de l'examen : |__|__|/|__|__|/20|__|__|
Lister les items pertinents pour l'étude
Poids : |__|__|__|.|__|kg
Taille : |__|__|__| cm
Fréquence cardiaque : |__|__|__| battements/min
TA : |__|__|__|/|__|__|__| mmHg
(Systolique) (Diastolique)
Température : |__|__|.|__| °C Statut hormonal ? ( Ménopausée ( Non ménopausée ( NA |Examens biologiques | Lister les examens biologiques nécessaires à l'analyse |Bilan Hématologique : ( Fait ( Non fait |
|Si FAIT : Date de prélèvement : |__|__|/|__|__|/20|__|__| |
|Hémogramme |
| |Unités |Valeurs |Cochez si |
| | | |NON FAIT |
|Globules rouges |1012/L ||__|.|__| |( |
|Hémoglobine |g/l ||__|__| |( |
|Plaquettes |/mm3 ||__|__|__|__|__|__| |( |
|Hématocrites |% ||__|__| |( |
|VGM |µ3 ||__|__|__| |( |
|Globules blancs |nb/mm3 ||__|__|__|__|__| |( |
| Neutrophiles |% ||__|__| |( |
| Eosinophiles |% ||__|__| |( |
| Basophiles |% ||__|__| |( |
| Lymphocytes |% ||__|__| |( |
| Monocytes |% ||__|__| |( |
|Hémostase |
|TP |% ||__|__| |( |
|TCA |s ||__|__|/|__|__| |( |
|Fibrinogène |g/L ||__|.|__| |( | |Biochimie : ( Fait ( Non fait |
|Si FAIT : Date de prélèvement : |__|__|/|__|__|/20|__|__| |
| |Unités |Valeurs |Cochez si |
| | | |NON FAIT |
|Ionogramme sanguin |
|Sodium |mmol/L ||__|__|__| |( |
|Potassium |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Chlore |mmol/L ||__|__|__| |( |
|Bicarbonates |mmol/L ||__|__| |( |
|Calcium |mmol/L ||__|.|__|__| |( |
|Magnésium |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Phosphore |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Bilan hépatique |
|ASAT |UI/L ||__|__|__| |( |
|ALAT |UI/L ||__|__|__| |( |
|Phosphatases |UI/L ||__|__|__| |( |
|alcalines | | | |
|GGT |UI/L ||__|__|__| |( |
|Bilan lipidique |
|Triglycérides |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Cholestérol total |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Cholestérol HDL |mmol/L ||__|.|__| |( |
|Cholestérol LDL |mmol/L ||__|.|__| |( | |Divers |
|Glucose |g/L ||__|.|__|__| |( |
|Hémoglobine glyquée|% ||__|.|__| |( |
|Urée |mmol/l ||__|__|.|__| |( |
|Créatinine |(mol/L ||__|__|__| |( |
|Protidémie |g/L ||__|__| |( |
|VS |mm ||__|__| |( |
|CRP |mg/L ||__|__|__| |( |
Date de signature de consentement : |__|__|/|__|__|/20|__|__|
|N° |CRITERES D'INCLUSION |Oui |Non |
| | |( |( |
| | |( |( |
| | |( |( |
| | |( |( |
| | |( |( |
| | |( |( |
| |Recueil du consentement éclairé écrit après une période de |( |( |
| |réflexion | | |
| |Etre affilié à un régime de sécurité sociale française ou |( |( |
| |bénéficiaire d'un tel régime