Jusqu'au début des années 70 - Cours de PCEM2 2009/2010 à ...

DIAGNOSTIC PRENATAL DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES
Jusqu'au début des années 70 - Avant l'accouchement il y a avait peu d'information sur l'enfant à
naître. - La naissance d'un enfant mal formé : o Mauvaise surprise. o Redoutée car antécédents, hydramnios (estimée par des moyens plus
ou moins stables) et RCIU. - Parfois la malformation était découverte à l'autopsie (si autorisée par
les parents) dans le cadre d'une MFIU ou d'une mort périnatale
inexpliquées. - Parfois des mois ou des années après la naissance.
- Fausse couche spontanée (FCS) : 15% des grossesses. o T1 : 60% des anomalies chromosomiques. o Tardif et morts nés : 5%. - Naissance : 1%. o Evoqué d'emblée (hypotonie chez les nouveaux nés atteint de
trisomie 21). o Retard mental secondaire. - Etablissement du caryotype f?tal : diagnostic prénatal (DPN).
I. Conditions du DPN - Si risque d'anomalie supérieur au risque de fausse couche liée au
prélèvement (0,5 à 1,5%). - Conditionne la prise en charge par l'assurance maladie. - Cette mise en balance des risques est la base de la consultation
préalable obligatoire.
II. La consultation préalable (obligatoire) - Justification de l'analyse : estimation du risque cytogénétique encouru
par le f?tus. - Modalités et risques des prélèvements. - Résultats attendus et limites de l'examen (absence anomalie pas indemne
de toute pathologie). - Repérer autres risques génétiques éventuels. - Conséquences d'un diagnostic (IMG, etc.) et législation : « seules les
anomalies d'une particulière gravité peuvent justifier une IMG ».
Réglementation - Quelques soient les circonstances l'examen ne peut-être réalisé que dans
un laboratoire agréé. - Consultation préalable et recueil d'un consentement signé et délivrer une
attestation de consultation de conseil. - Rendu de l'examen au patient par le médecin prescripteur.
III. Risque connu quand débute la grosse (programmation) - Âge maternel supérieur à 38ans (indication qui tend à disparaître). - Particularité chromosomique d'un parent. o Essentiellement remaniements équilibrés (translocation, inversion). o Risque de transmission déséquilibrée : 2 à 15%. - Antécédent pour le couple de grossesse à caryotype anormal. o Le risque de récurrence ne cas de trisomie 21 est estimée à 1%. - Maladies liées au chromosome X. o Le diagnostic de sexe f?tal possible à partir de son ADN circulant
dans le sang maternel à partir de 9SA. o Diagnostic moléculaire de la pathologie par prélèvement de
villosités choriales.
IV. Risque apparu au décours de la surveillance de la grossesse Décret du 14 février 1992. - 7 examens médicaux obligatoires : o 1er avant la fin du premier trimestre. o Puis un 1 examen clinique par mois. - 3 échographiques : 12, 22 et 32 semaine d'aménorrhée. - Congés maternité : o 6 semaines avant l'accouchement. o 8 semaines après l'accouchement.
La surveillance de la grosses porte sur la clinique, la biologie et
l'échographie. - La clinique : o Modifications de l'utérus, du col. Puis au 2ème trimestre hauteur
utérus. o Mouvements f?taux au deuxième trimestre. o Contractions, métrorragies, température. o Surveillance de la pression artérielle (14/9). o Prise de poids de 12kg (f?tus 3,5 ; placenta 0,7 ; utérus 0,9 ; LA
0,9 ; seins 0,7 ; sang 1,7 ; tissu adipeux 3,5). Au premier
trimestre 3kg puis 1,5 kg/mois. - La biologie : o Groupe sanguin complet. o Agglutinines irrégulières. o Sucres et protéines dans les urines. o Toxoplasmose, rubéole (HIV). o Les marqueurs sériques (évaluation du risque de la trisomie 21). - L'échographie du premier trimestre (11SA à 13SA+6j). o Grossesse unique ou multiple. o Datation de la grosses (2 à 3jours). o Mouvement f?taux. o Clarté nucal +++ mesure et aspect. o Malformations graves (anencéphalie, etc.). - L'échographie du deuxième trimestre (22SA) et du troisième trimestre
(32SA) : o Morphologie du f?tus (malformation(s)). o Croissance f?tale (recherche d'un RCIU). o Mouvements f?taux. o Quantité de liquide amniotique. o Présentation (siège, tête en bas, etc.) au T3.
Circonstances de la découverte du risque. - Echographie à 12 SA (11SA à 13SA+6j) combinée aux marqueurs biologiques : o Soit au premier trimestre. o Soit au deuxième trimestre. - Echographie 22 SA (et 32SA). - Echographie à 12 SA (11 à 14SA) : o Augmentation de l'épaisseur nucal compliqué fonction de la taille
du f?tus. En pratique retenir supérieur à 3mmm risque de trisomie
21 multipliée par 20. o Hygroma Coli : 30 à 50% de risque d'anomalies chromosomiques. o Malformations majeures à vérifier caryotype mais interruption
médical de grossesse (IMG). - Surveillance biologique (marqueurs biologiques au deuxième trimestre) : o Entre 14 et 17SA+6j. o Evaluation du risque de trisomie et recherche un DFTN. o Fraction libre ?-HCG et ?-FP. o Seuil 1/250. o Tout confondu : 1,5% d'anomalies. o 65% des trisomies 21 son repérées. - Echographies 22SA (et 32SA). o Malformations f?tales (majeures (canal atrio-ventriculaires,
sténose duodénale) et mineures). o RCIU avéré. o Hydramnios. o Oligoamnios ou anamnios. o 10% d'anomalies au total.
Nouvelle stratégie de dépistage de la trisomie 21 : risque intégré. - En première intention les marqueurs du premier trimestre et mesure de la
clarté nucale. - Marqueurs du deuxième trimestre et mesure de la clarté nucale. - Marqueurs du deuxième trimestre. - Âge maternel supérieur à 38ans si le calcule de risque intégré n'a pas
été réalisé : o Risque de trisomie Z1 : 3% tout confondu. o 20ans : 1/1500. o 30ans : 1/909. o 35ans : 1/381. o 38ans : 1/187. o 40 ans : 1/111. o 45ans : 1/28. o 48ans : 1/12. o 50ans : 1/7.
Buts recherchés. - Diminuer par deux le nombre de prélèvements réalisés pour établir le
caryotype f?tal 'pour diminuer les fausses couches induites et le coût). - Pratiquer au plus tôt l'IMG le cas échéant.
V. Prélèvements et établissement du caryotype - Choix entre trois techniques chronologiquement : o Villosités choriales : choriocentèse. o Liquide amniotique : amniocentèse. o Sang f?tal : cordocentèse.
Les deux contingents cellulaires divergents. - Le zygote qui résulte de la fécondation segmente la segmentation. - Au stade morula il effectue la compaction. Les cellules sont alors
divisées en deux contingents. - La morula une fois dans la cavité utérine se transforme en blastocyte qui
lui aussi comprend deux contingents identifiables : o Le trophoblaste. o La masse cellulaire interne. [pic] - Les villosités choriales : tissus trophoblastiques + MEE (d'origine en
partie au moins épiblastique. - Le F?tus est lui d'origine épiblastique. [pic]
Points communs des trois techniques - Consultation externe. - Risque de fausse couche ou de prématurité : o Réduction par conditions d'asepsie. o Réduction par expérience de l'opérateur.
Choriocentèse (villosités choriales) - Depuis les années 1980. - Petit fragment de placenta. - En principe identique au f?tus sur le plan génétique et chromosomique. - Deux voies possibles : o Voie naturelle. o Voie trans-abdominales après anesthésie locale. [pic] - Avantages : précoce (premier trimestre) et examen direct (résultat
rapide). - Inconvénients : o Plus délicat à maitriser par rapport à l'amniocentèse. o Risque de fausse couche plus élevé (1,5%). o Risque de résultat équivoque : o Faux positifs (caryotype anormal mais pas d'anomalies du
f?tus). o Attention au disomie uni-parental. o Faux négatifs (caryotype normal mais anomalies du f?tus). o Risque de contamination maternelle 6% des cultures. - A réserver risques élevés (hygroma). - Quelque soit le type de prélèvement de villosités choriales, il doit être
réalisé après 10SA et habituelle jusqu'à 15SA. o Risque d'anomalie des extrémités (amputation distale)
essentiellement avant 66jours de grossesse.
Amniocentèse (liquide amniotique) - A partir de 16SA (18ème). - Nécessite la mise en culture donc un délai pour obtenir des mitoses
(10jours). - Résultats en 15jours parfois 3semaines (parfois 4semaines). - Résultats fiables. - Risque de fausse couche estimé à 0,5%. - Deux types de techniques : o En flacons. o In situ (très utile en cas de mosaïque). - Les années 1970 : o Les premiers amniocentèses son réalisées (1968).
Cordocentèse (sang f?tal) - A partir de 18SA en théorie (15-30SA). - Mise en culture de sang stimulé par la PHA donc délai pour obtenir des
mitoses (3jours). - Résultats en 1 semaine. - Résultats fiables sauf rares pathologies. - Risque de prématurité estimé à 1,3%.
Choix de la technique. - L'indication.
- Le moment où elle est posée.
- Le degrés d'urgence.
- En pratique :
o T1 : choriocentèse.
o T2 : amniocentèse.
o T3 : cordocentèse.
- Type de prélèvement réalisé en fonction de l'anomalie échographique
observée.
[pic] VI. Résultats - Conditions pour être fiable :
o Quinze à vingt mitoses doivent être examinées provenant d'au moins
flacons de culture.
o Analyse détaillée de trois à cinq mitoses (chromosomes classés).
o 450 bandes / lot haploï