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|Dossier de demande d'agrément de praticien |
|EXAMENS DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D'UNE PERSONNE A DES FINS |
|MEDICALES | Le dossier doit être transmis par lettre recommandée avec demande d'accusé
réception ou déposé contre récépissé en 2 exemplaires, à l'adresse
suivante :
Agence de la biomédecine - Direction juridique
1 avenue du Stade de France - 93212 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
|( Renseigner la (ou les) case(s) correspondant à la demande en |
|précisant s'il s'agit d'une demande initiale (DI) ou d'une demande de|
|renouvellement (R) : |
| |
|Les analyses de cytogénétique, y compris les analyses de |
|cytogénétique moléculaire DI R |
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|Les analyses de génétique moléculaire non limitées DI R |
| |
|Les analyses de génétique moléculaire en vue d'une utilisation |
|limitée de l'outil de biologie moléculaire : |
|Hématologie DI R |
|Facteurs II et V et MTHFR DI R |
|Hémochromatose DI R |
|Pharmacogénétique DI R |
|Typages HLA DI R |
|Analyses de biologie moléculaire appliquée à la cytogénétique DI R |
|Autres (préciser) : DI R |
| |
|( En cas de renouvellement, vous trouverez en annexe à ce dossier la |
|liste des équivalences entre les différentes analyses de génétique |
|moléculaire limitées. | I - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1. Noms et coordonnées du demandeur Civilité : Madame Monsieur
Nom :.........................................................
Prénom :
..............................................................................
............
Date et lieu de naissance : . .../...../19........
Adresse de contact (professionnelle ou personnelle) :
Code postal : Ville : Téléphone : Télécopie :
Adresse électronique :
N° ADELI : _ _ _ _ _ _ _ _ _ ou n° RPPS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Titre et fonctions : 2. Renseignements relatifs au lieu d'exercice ( Préciser les éléments relatifs au laboratoire dans lequel vous exercez
ou exercerez votre activité. En cas d'exercice dans plusieurs
établissements, remplir les items suivants pour chacun d'entre eux. 2.1- Statut juridique
Etablissement public de santé
Laboratoire de biologie médicale
Etablissement français du sang
Centre de lutte contre le cancer
Hôpital des armées 2.2- Coordonnées de l'établissement ou du laboratoire
Noms de l'établissement :
Service :
Adresse :
Code postal : Ville :
2.3- Coordonnées du site d'exercice de l'activité (si différent) ( Préciser le n° FINESS géographique de l'établissement ou du laboratoire :
_ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom :
Service :
Adresse :
Code postal : Ville : ( Indiquer les activités de génétique pratiquées au sein de
l'établissement de santé ou du laboratoire dans lequel vous exercez (ou
vous exercerez) et la date du dernier renouvellement de l'autorisation : II - FORMATIONS ET QUALIFICATIONS DU DEMANDEUR
1. Formation du demandeur 1- Biologiste médical (article L.6213-1 du code de la santé publique) Médecin biologiste
Ou Pharmacien biologiste Titulaire du DES de biologie médicale
Ou ayant obtenu une qualification en biologie médicale par
l'Ordre des médecins ou l'Ordre des pharmaciens
Ou ayant obtenu une autorisation ministérielle d'exercer la
biologie médicale[1]
2- Praticien non biologiste médical (article L.6213-2 du code de la santé
publique) Médecin
Ou Pharmacien non biologiste
Ou Personnalité scientifique justifiant de titres ou de travaux
spécifiques
Remplissant les conditions d'exercice de la biologie médicale
dans un laboratoire de biologie médicale à la date du 13 janvier
2010 [2]
Ayant exercé la biologie médicale à temps plein ou à temps
partiel pendant une durée équivalente à 2 ans au cours des dix
dernières années [3]
NB : Si le praticien a exercé la biologie médicale dans un
domaine de spécialisation déterminé, il ne pourra exercer la
fonction de biologiste médical que dans ce domaine de
spécialisation. Si la reconnaissance de ce domaine ne résulte
pas d'un diplôme, concours, autorisation ou agrément, elle est
réalisée par le ministre chargé de la santé après avis de la
commission nationale de biologie médicale (prévue à l'article
L.6213-12).
|Diplômes complémentaires justifiant de votre compétence en |
|génétique : |
|.....................................................................|
|............................................................ |
|.....................................................................|
|............................................................ |
|.....................................................................|
|............................................................ |
|Autres diplômes (en rapport avec la présente demande) : |
|.....................................................................|
|............................................................ |
|.....................................................................|
|............................................................ |
|.....................................................................|
|............................................................ | |( Fournir à l'appui de votre demande, les justificatifs nécessaires :|
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|Demande initiale d'agrément : |
|Copies de diplômes, attestations de formation, CV détaillé et le cas |
|échéant, attestations de qualification de l'Ordre, autorisation |
|ministérielle permettant de justifier de votre situation. |
|Demande de renouvellement : |
|CV détaillé et le cas échéant, attestations de formations effectuées |
|pendant la durée du précédent agrément. |
2. Expérience du demandeur 2.1- Activité exercée dans un établissement de santé autorisé : |Etablissement, site |Type d'examens |Dates et |
|d'activité et service |réalisés |fonctions |
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| | | | 2.2- Autre expérience dans un laboratoire non autorisé en rapport avec la
demande :
( exemple : stage de recherche |Etablissement, site |Objet du stage |Dates |
|d'activité et service | | |
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| | | | |( En cas de demande initiale d'agrément, fournir une attestation de |
|compétence circonstanciée d'un praticien agréé pour la ou les |
|activités demandées. |
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|( En cas de demande d'agrément à titre dérogatoire[4], fournir : |
|- une attestation de compétence circonstanciée du responsable |
|justifiant d'une expérience de 12 mois au sein du laboratoire dans |
|lequel le praticien exerce ; |
|- une attestation d'un praticien agréé en génétique moléculaire non |
|limitée justifiant d'une formation complémentaire au sein d'un |
|établissement autorisé. Le guide de formation dûment rempli doit être|
|joint à la demande. |
3. Travaux réalisés et publications 3.1- Publications (titre et référence en rapport avec la présente demande)
..............................................................................
.....................................................................
..............................................................................
.................................................................. 3.2- Contrats de recherche (titre, référence et durée en rapport avec la
présente demande)
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..............................................................................
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............................................................ 3.3- Autres (communications, congrès)
..............................................................................
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