Tests biologiques d'exploration de l'hémostase - Ledamed

Tests biologiques d'exploration de l'hémostase
Par Charles Marc Samama* et Marianne Scholtès** *Département d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital Avicenne, 93000 Bobigny,
France.
**Optimed. L'exploration de l'hémostase repose sur quelques tests simples et pour la
plupart reproductibles. En fonction de l'équipement du laboratoire et du
degré d'urgence, il est possible de réaliser des tests plus ou moins
compliqués.
Pour la physiopathologie, on peut se référer à l'article de Françoise
Balédent Physiologie de l'hémostase I. Examens standard 1. Numération des plaquettes Les résultats sont obtenus rapidement grâce à des compteurs automatiques.
La technique est reproductible d'un appareil à l'autre. En l'absence de
compteur automatique il est possible de compter les plaquettes si l'on
dispose d'un microscope, au mieux, à contraste de phase et d'une lame de
verre quadrillée, dite cellule de Malassez.
- Valeurs normales : 150 à 400 Giga/l (150 à 400 000/mm3)
- On observe de fausses thrombopénies : présence d'agrégats, prélèvement
coagulé, thrombopénie à l'EDTA : dans ce dernier cas, refaire un
prélèvement sur tube citraté. Interprétation au bloc opératoire :
- Permet la quantification de l'importance de la consommation et/ou de
la dilution.
- Il est impossible de fixer une valeur limite en dessous de laquelle
le risque hémorragique est en rapport avec la diminution du nombre de
plaquettes (50 Giga/l n'est pas un critère absolu). La répétition de la
numération plaquettaire à intervalles rapprochés permet de suivre
l'évolution du patient et de la thérapeutique. Causes des thrombopénies
. centrales :
- Diminution de la production des mégacaryocytes
- Thrombopoïèse inefficace
. périphériques
- C.I.V.D
- Consommation isolée
- Anticorps antiplaquettaires
. anomalies de la distribution (fausses thrombopénies)
- Splénomégalie
- Hémodilution 2. Temps de saignement (TS) - Il explore globalement l'hémostase primaire en évaluant
qualitativement et quantitativement les plaquettes, le facteur von
Willebrand et l'état du sous-endothélium vasculaire ;
- la corrélation est inconstante avec la numération plaquettaire si <
100 Giga/l.
Méthode de Duke
- Incision du lobe de l'oreille avec un vaccinostyle ou une aiguille
stériles.
- Recueil de la goutte de sang toutes les 30 secondes à l'aide d'un papier
buvard. Normale : de 2 à 4 minutes.
Cette technique est peu sensible et peu reproductible. Méthode d'Ivy
- Brassard gonflé à 40 mmHg sur le bras.
- Légère incision horizontale de 1 cm sur l'avant-bras.
- Recueil de la goutte de sang toutes les 30 secondes sans toucher les
bords de l'incision afin de ne pas altérer le clou plaquettaire.
- Test plus sensible.
- Meilleure reproductibilité.
Normale : de 4 à 8 minutes.
(Il existe des dispositifs à usage unique permettant une technique
standardisée). Remarques
C'est le seul test in vivo qui explore l'hémostase primaire, mais sa
sensibilité et sa spécificité sont insuffisantes.
La réalisation isolée du TS ne permet pas à elle seule de prédire un risque
hémorragique. Causes de l'allongement du TS
- Thrombopénie
- Thrombopathies
- Maladie de Willebrand
- Atteinte du sous-endothélium vasculaire
- Afibrinogénémie congénitale
Les thrombopathies peuvent être :
. héréditaires
. ou acquises
- Insuffisance rénale chronique
- Syndromes myélo-prolifératifs
- Leucémies - Dysprotéinémies
- Hypoglycémie chronique
- Atteinte hépatique
- Anticorps anti-plaquettes
- Médicaments 3. Temps de coagulation (TC) C'est un test global réalisé sur sang total. Le sang est recueilli dans 2
tubes secs en verre, rincés au sérum physiologique, après ponction veineuse
franche. Un premier tube est agité toutes les minutes à 37°C, jusqu'à
coagulation complète, puis on mesure également le temps de coagulation,
sans agitation, d'un deuxième tube à la même température de 37°C; l'écart
entre le temps de coagulation des deux tubes ne doit pas dépasser 2
minutes. La durée normale de ce test est de 10 à 12 minutes, il est
pathologique au-delà de 15 minutes à 37°C. A température ambiante (20° C),
la normale est 16 -18 minutes. Son intérêt principal est de détecter une
fibrinolyse aiguë : lyse du caillot < 1 h, parfois < 30 minutes (normale :
72 h). En cas de défibrination majeure, on observe l'absence de formation
de caillot.
Ce test est peu sensible et ne devrait être pratiqué qu'en l'absence de
matériel permettant la réalisation du TCA et du TQ. 4. Etude de l'aspect du caillot (variante du TC) Après avoir recueilli 2 ml de sang du patient sur tube sec et l'avoir
laissé coaguler, on
pourra observer la taille du caillot, sa capacité de rétraction (hémostase
primaire), sa lyse (fibrinolyse) et l'aspect du sérum (ictère ou hémolyse). 5. Temps de Howell (TH) Il explore l'activité de tous les facteurs de la voie endogène et les
plaquettes. La normale se situe entre 1,30 minutes et 2,30 minutes.
Toutefois, peu automatisable, il est difficile à interpréter en l'absence
de numération plaquettaire. 6. Temps de céphaline + activateur (TCA) Test global qui explore la voie intrinsèque de la coagulation incluant les
facteurs de la phase contact : Prékallicréine (PK), Kininogène (KHPM),
facteurs XI, XII, et les facteurs IX, VIII, X, ainsi que la voie commune
avec la fibrinoformation : facteurs V, II, I.
Il est exprimé en secondes par rapport à un témoin (normale inférieure à
1,2 fois le temps du témoin exprimé en secondes soit par exemple un temps
inférieur ou égal à 36 s pour un témoin à 30 s).
Il est automatisable, simple et peu coûteux. Sensibilité du TCA
- Bonne détection d'un déficit isolé (si taux de F VIII, IX, XI, XII <
40 % à 50 %).
- Moins bonne pour les facteurs de la voie finale commune.
- Sensibilité diminuée en cas de forte élévation du F VIII (stress,
effort physique, inflammation, fin de grossesse).
- Le TCA est allongé en présence d'anticoagulant circulant, non corrigé
par l'adjonction d'un plasma normal.
- Le TCA n'a pas de valeur prédictive du risque hémorragique. Causes de l'allongement isolé du TCA
- Déficit constitutionnel en facteur VIII, IX, XI, XII
- Déficit en kininogène ou en kallicréine
- Inhibiteur (héparine ou anticoagulant circulant) 7. Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Il explore la voie intrinsèque (facteurs VII et X) et la voie commune (V,
II, I).
Il va donc faire double emploi avec le TCA, puisqu'il teste les mêmes
facteurs, à l'exception de la proconvertine (facteur VII). On ne retrouve
pas dans la littérature d'étude estimant isolément la valeur du TQ en pré-
opératoire. La très grande rareté du déficit en facteur VII limite la
portée de cet examen, d'autant que le taux de facteur VII nécessaire à une
hémostase chirurgicale est bas (10 à 15%). Expression des résultats
- soit en secondes par rapport à un témoin temps de Quick (TQ),
- soit en pourcentage d'activité : taux de prothrombine (TP), valeur
normale : 70 à 100 %, (voir tableau 1)
- Soit en INR (International Normalized Ratio) permettant une
standardisation du suivi des patients traités par antivitamines K (AVK)
exclusivement.
[pic]
[pic]
Cause de l'allongement isolé du TQ
Il ne se rencontre qu'en cas de déficit en facteurs VII et en début de
traitement par les AVK. Causes de l'allongement du TCA et du TQ
- Traitement par antivitamines K
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Déficit en facteurs X, V, II, I
- Hémodilution
- Dysfibrinogénémie
- Anticoagulant circulant
- Malabsorption - Ictère par rétention
- Surdosage en héparine 8. Temps de thrombine (TT) Exprimé, comme le TCA, en secondes par rapport à un témoin, il explore la
fibrino-formation. Normale : 15 à 20 secondes (en fonction de réactifs). Causes de l'allongement isolé du temps de thrombine
- Fibrinogène < 0,50 g/l
- Dysfibrinogénémie - Afibrinogénémie
- Traitement par l'héparine
- Présence de produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine (PDF) 9. Dosage du fibrinogène - Pratiqué fréquemment en période pré-opératoire (normale : 1,5-4 g/l), son
interprétation peut être faussée dans un contexte inflammatoire ou en fin
de grossesse (dans ces cas, le fibrinogène est généralement plus élevé).
On tiendra compte des variations observées entre plusieurs mesures. Causes d'une diminution du fibrogène
- Hypo ou afibrinogénémie constitutionnelle
- Insuffisance hépatocellulaire
- CIVD- fibrinolyse Il. Tests analytiques 1. Facteurs de la coagulation . Tous les facteurs de coagulation (voie intrinsèque et voie extrinsèque)
peuvent être dosés séparément.
. Le choix des facteurs à tester est fonction des résultats des tests
globaux et du contexte clinique. 2. Recherche d'un anticoagulant circulant Au moins un des tests de dépistage est allongé (TCA le plus souvent). . Méthode
Test de correction (Malade + Témoin)
- Ce test permet la distinction entre un déficit (T + M corrigé) et la
présence d'un inhibiteur (T + M non corrigé).
- Il peut se pratiquer sur tous les tests de coagulation.
- En cas d'anticoagulant circulant, l'addition à partie égale de plasma
normal au plasma du sujet ne corrige pas, ou partiellement, l'allongement
du test anormal. . Les anticorps
Anticorps spécifiques d'un facteur (le plus souvent F VIII)
Leur présence entraînent un risque hémorragique très élevé nécessitant un
traitement adapté en service spécialisé. Anticorps antiphospholipide
Ils sont mis en évidence par des techniques immunologiques compl