DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION

DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION D'ACTIVITES D'EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D'UNE PERSONNE OU A
SON IDENTIFICATION PAR EMPREINTES GENETIQUES A DES FINS MEDICALES
Un dossier par site d'activité Un site d'activité est une unité de lieu
Tous les items relatifs aux activités faisant l'objet de la demande doivent
être renseignés Première demande Renouvellement
Joindre l'autorisation précédente en ANNEXE 1 Modification : nature de la modification : Partie administrative
Statut de l'établissement :
Etablissement public de santé préciser : CH
CHR CHU LABM Centre de lutte contre le cancer
LABM EFS
I - Coordonnées de l'établissement de santé ou du LABM demandeur : - Raison Sociale de l'établissement ou du LABM :
.......................................
- N° FINESS de l'établissement ou du LABM :
...............................................................
- Adresse :
..................................................................
..........................................
- Ville :
..................................................................
...............................................
- Code Postal :
..................................................................
....................................
- Nom - Prénom - titre du directeur de l'établissement ou du
LABM :
................................................... ..............................................................................
............................................
- Adresse e-mail :
..................................................................
................................
- Téléphone :
..................................................................
......................................
- Fax :
..................................................................
............................................... - Nom, Prénom, Titre du correspondant en charge de ce dossier : ..............................................................................
...............................................
- Adresse e-mail :
..................................................................
................................
- Téléphone :
..................................................................
......................................
- Fax :
..............................................................................
..................................
- Entité juridique de rattachement (si pertinent) :
....................................................
- N°FINESS (ou à défaut SIREN) de l'entité
juridique :.......................................
- Adresse :
...................................................................
.............................
- Code postal, Ville :
...................................................................
................ II- Coordonnées du site d'activités (si différent de l'établissement) - Nom du Site :
..................................................................
.....................................
- N° FINESS (ou à défaut SIRET) du site d'activités :
.......................................
- Adresse :
..................................................................
..........................................
- Ville :
..................................................................
...............................................
- Code Postal :
........................................................................
.............................. - Nom - Prénom - titre du responsable du site :
.............................................................
.....................................................................
.....................................................
- Adresse e-mail :
..................................................................
................................
- Téléphone :
..................................................................
......................................
- Fax :
..................................................................
...............................................
Nom de la structure dans laquelle sont réalisées les
activités :......................................................
- Nom, Prénom du chef de service ou du responsable de la
structure:
...........................................................................
- Adresse e-
mail :........................................................................
..................
- Téléphone
:...........................................................................
...................................................
- Fax
:...........................................................................
................................................................. III - Analyses envisagées aux fins de détermination des caractéristiques
génétiques d'une personne ou de son identification par empreintes
génétiques à des fins médicales" | | | | | | | | |
| |Premiè|Nombre |Renouv|Date de |Date de |Date |Nombre |
| |re |d'actes |el- |dernière|dernière |de |d'actes|
| |demand|prévision|-lemen|autorisa|visite de |début |réalisé|
| |e |nels |t |tion |conformité |de |s |
| |Oui/No|(Année | | |positive |l'acti|(année |
| |n |N+1) |Oui/No| | |vité |N-1) |
| | | |n | | | | |
| | | | | | | | |
|Analyses de | | | | | | | |
|cytogénétique, y | | | | | | | |
|compris les analyses de| | | | | | | |
|cytogénétique | | | | | | | |
|moléculaire | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|Analyses de génétique | | | | | | | |
|moléculaire | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Etes-vous autorisé à pratiquer des activités de diagnostic prénatal ? Si
oui, précisez la date d'autorisation Cytogénétique, y compris la cytogénétique moléculaire Oui Non
Génétique moléculaire Oui Non Liste des analyses prises en charge par la structure et activité
prévisionnelle (N+1) : Analyses de cytogénétique, y compris les analyses de cytogénétique
moléculaire | |Techniques utilisées |Nombre de cas |
|Indications |classiques |
|Analyses |N-5 |N-4 |N-3 |N-2 |N-1 |N+1* |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | *activité prévisionnelle
Origine des analyses prises en charge par la structure:
| |Analyses de |Analyses de |
| |cytogénétique, y |génétique |
| |compris les |moléculaire |
|