les syndromes de condensation pulmonaire - Collège des ...

Les Syndromes de Condensation Pulmonaire Benoit Wallaert
Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital A Calmette, CHRU de Lille,
Université de Lille 2 Les syndromes de condensation pulmonaire regroupent un ensemble des
signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du
fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles
(remplissage ou comblement alvéolaire) ou d'une obstruction bronchique
(collapsus alvéolaire). Son origine la plus fréquente est infectieuse
(bactérienne ou virale), mais il peut également être d'origine vasculaire
(infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse,
ou indirecte par atélectasie).
Les condensations parenchymateuses peuvent être : systématisées (occupant
la totalité d'un poumon, d'un lobe ou d'un segment sans le dépasser), ou
non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des
segments) ; rétractées (s'accompagnent d'une diminution de volume du
territoire pulmonaire atteint) ou non rétractées (le territoire garde son
volume initial).
1 - Les condensations pulmonaires systématisées non rétractées Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments, un ou plusieurs lobes,
un poumon tout entier
1.1. Signes généraux
Ils sont présents ou absents selon l'étiologie, par exemple syndrome
infectieux avec fièvre et frissons. 1.2. Signes fonctionnels
Ils dépendent de l'étiologie, la toux étant le symptôme le plus
constant. En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial, douleur à
type de point de coté, dyspnée à type de polypnée superficielle, toux
d'abord séche puis crachats rouillés
1.3. Signes physiques
L'examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone
pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral.
La palpation retrouve une augmentation de la transmission des
vibrations vocales plus ou moins patente selon l'étendue de la zone de
condensation pulmonaire. A la percussion il existe une matité, moins
franche que dans les épanchements liquidiens, ne se déplaçant pas avec la
position du malade. A l'auscultation on retrouve une abolition du murmure
vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse ; des rales
crépitants de tonalité haute survenant en fin d'inspiration profonde, en
foyer autour du souffle tubaire quand il existe. Le souffle tubaire
(transmission anormale du bruit trachéo-bronchique), a un timbre creux et
rude, perçu aux 2 temps mais prédomine à l'inspiration, présent au centre
du foyer et traduisant une condensation massive du parenchyme. 1.4. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic
d'opacité pulmonaire systématisée non rétractée. L'examen clinique ne peut
aboutir qu'au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer
ni la systématisation, ni l'absence de rétraction.
L'opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire, les bords
du triangle étant rectilignes. Le volume occupé par le segment, le lobe ou
le poumon atteint est normal, il n'y a pas de réduction volumétrique.
L'existence d'un bronchogramme aérien est un très bon élément pour
confirmer l'origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec
l'intégrité de l'arbre bronchique qui apparaît en négatif dans l'opacité
du parenchyme pulmonaire condensé.
Si la condensation est d'origine vasculaire (infarctus pulmonaire),
il existe fort peu de signes à l'auscultation. A la radiographie l'opacité
est périphérique, conique à sommet hilaire et à base pleurale. 2 - Condensations pulmonaires systématisées rétractées. Elles sont le plus souvent d'origine bronchique et liées à une
obstruction des bronches de gros diamètre, plus rarement de bronches
périphériques. Le parenchyme sous-jacent qui n'est plus aéré est le siège
d'une rétraction : C'est une atélectasie avec réduction du volume
pulmonaire du territoire atteint. Selon la topographie on parlera
d'atélectasie segmentaire, plurisegmentaire, lobaire ou pulmonaire. Un
syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à
une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches, etc...). 2.1. Signes cliniques
Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent
présents mais variables selon l'étiologie et l'état du parenchyme
pulmonaire. A l'inspection : rien de particulier. Si l'atélectasie
intéresse un territoire pulmonaire important ; il peut alors exister une
rétraction de la cage thoracique, avec immobilité en regard de la zone
intéressée. A la palpation il existe une augmentation des vibrations
vocales généralement nette ; à la percussion une matité plus franche. A
l'auscultation il existe une diminution ou disparition du murmure
vésiculaire ; il n'y a pas de crépitants. Le souffle tubaire est très
inconstant.
La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Il existe une
réduction de volume du territoire atteint L'opacité est systématisée à
limites nettes, le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les
bords sont convexes vers le centre de l'opacité, sans bronchogramme.
La forme de l'opacité varie selon le territoire siége de l'atélectasie
(différences entre l'opacité triangulaire de l'atélectasie LIG et l'opacité
périhilaire de l'atélectasie LSG).
L'opacité peut n'être visible que sur les incidences de profil.
Les très nombreux signes indirects sont la conséquence de la
diminution de volume du parenchyme atteint :
déplacement de la limite scissurale qui devient concave vers le
parenchyme sain
attraction de diverses structures (hile, c?ur, trachée)
ascension de la coupole diaphragmatique
rétraction de l'hémithorax
Il s'y associe parfois une hyperinflation compensatrice des
territoires adjacents.
L'existence d'une opacité ronde hilaire droite correspond à une
adénopathie ou à un signe de Golden (bombement de la limite scissurale
par un processus expansif sous-jacent).
La confrontation des incidences de face et de profil permet de
systématiser l'atélectasie. Le scanner précise le siège de l'obstruction
bronchique : endoluminale, murale ou extrinsèque et recherche une cause :
corps étranger, tumeur,...
Les atélectasies planes horizontales des régions basales correspondent
à des troubles de ventilation périphériques, sous-segmentaires ou plus
distaux. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractées et non
rétractées est essentielle car elles répondent à des causes et à des
traitements différents. Il est fréquent que seule la radiographie permette
cette distinction, les signes cliniques pouvant être identiques. Exemple d'atélectasie lobaire supérieure gauche. [pic][pic] De face : Opacité partielle non systématisée du poumon gauche, sans limite,
à maximum périhilaire , associée à une surélévation de la coupole
homolatérale. De profil : Le lobe supérieur gauche atélectasié est plaqué contre la paroi
thoracique antérieure et forme une opacité en bande dont la limite
postérieure nette correspond à la grande scissure 3 - Les condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. La
dyspnée, d'effort ou de repos, est le plus souvent présente, ainsi que la
toux.
Les signes d'examen clinique sont identiques à ceux des autres
condensations pulmonaires non rétractiles, mais plus diffus. Les crépitants
dominent le tableau clinique. La radiographie pourra seule confirmer ce
diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses, diffuses et mal
limitées.
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