ECRIRE UN CAS D'ÉCOS

L'ECOS (pour « examen clinique objectif structuré ») met en situation de
consultation l'étudiant au cours du DES de médecine générale. Il permet de
repérer les étudiants en difficulté, évaluer les enseignements, dynamiser
l'équipe pédagogique. Notre département de médecine générale l'utilise
régulièrement comme outil d'évaluation formatrice et de certification. La
structuration de la démarche diagnostique ou thérapeutique à partir d'un
motif de consultation sert à la fois aux enseignants (intérêt pédagogique
de la création de l'ECOS à partir d'un cas clinique), et aux étudiants en
fin de cursus (évaluation de leurs capacités à adapter leurs connaissances
aux spécificités des soins primaires et à lier les tâches effectuées à des
références validées). Les étudiants l'ont plébiscité comme l'enseignement
le plus complet qu'ils aient reçu. ECRIRE UN « CAS D'ECOS » Formation aux soins primaires : exemple du vertige paroxystique bénin
Bruno Lepoutre, médecin généraliste
Chargé d'enseignement à paris VII un « Jeu d'acteurs » L'objectif est d'évaluer un étudiant sur une consultation de soins
primaires. Le motif de consultation doit être fréquent, et/ou présente un
problème caractéristique quant à l'environnement socioculturel et un mode
de présentation associant du psycho-affectif. Par exemple la rhino-
pharyngite de l'enfant, motif fréquent de consultation, a peu d'intérêt
pour juger des capacités de l'étudiant, sauf si la tâche principale est
d'expliquer et démontrer les lavages de nez à une mère qui comprend mal...
Au total : pas de consultation complexe, pas de surprise, un seul motif
clair et sans ambiguïté, avec une tâche principale, pas de piège
diagnostique ou thérapeutique, un facteur limitant, la faisabilité (éviter
les cas cliniques dont le diagnostic ne peut être fait en une seule
consultation, où l'examen clinique est prédominant ou qui nécessite
plusieurs acteurs). L'ECOS doit en outre reposer sur des références solides
avec des niveaux de preuve obligeant à effectuer des tâches qui ne peuvent
être contestées.
En bref, 3 acteurs sont en présence : l'étudiant, l'examinateur, et un
patient simulé. Le document ECOS (tableau 1) permet aux examinateurs et
patients simulés de suivre aisément le scénario prévu pour que l'atelier
ECOS se déroule de façon rigoureuse et homogène durant toute la durée de la
session. Selon les ECOS, différents types de matériel peuvent être utiles :
par exemple un vaccin par bague pour juger des compétences à l'effectuer,
différents mannequins ou matériels spécifiques, un Vidal, etc., et autres
matériels d'ambiance destinés à aider le candidat à effectuer les tâches
prévues. La « consultation » dure 14 minutes. |Tableau 1 : Document ECOS standard |
|1. Page de |Titre, auteur du cas, dates de création et de |
|présentation |modifications (auteurs) |
|2. Scénario |Directives détaillées au patient simulé et mise en|
| |scène. Ces directives sont au service de la grille|
| |ci-dessous, et ne doivent en aucun cas présenter |
| |de piège ou d'éléments sortant de l'ordinaire. |
|3. Grille pondérée |Points attribués à chaque item |
|4. Grille non |A remplir par l'examinateur |
|pondérée | |
|5. Directives à |Points à évaluer, justifications et référence |
|l'examinateur | |
|6. Directives au |Brève présentation du motif de consultation ; |
|candidat |éventuellement mise en garde sur les éléments |
| |pouvant entraîner sur une mauvaise orientation |
|7. Matériel |Vidal, carnet de santé, courriers... |
|nécessaire | |
|8. Bibliographie |Documents pouvant compléter les connaissances des |
| |étudiants | Ce document standard ne présume en rien l'ordre dans lequel il faut rédiger
l'ECOS. Comme dans tout travail pédagogique, il faut d'abord en fixer
l'objectif principal et les objectifs secondaires, détaillés sous formes de
tâches à effectuer et hiérarchisés sous forme de grille pondérée qui sert
de « référentiel » à la consultation simulée. objectifs et méthode Il ne s'agit pas de redéfinir l'approche « classique » (interrogatoire,
examen clinique, examens complémentaires, et traitement) mais de reproduire
le schéma implicite d'une consultation en soins primaires : prendre en
compte l'histoire clinique actuelle et passée, les données
environnementales et psychoaffectives, vérifier le diagnostic par un examen
clinique et/ou paraclinique ciblé, rechercher des éléments de gravité
nécessitant une orientation différente, prendre en charge immédiatement et
à moyen terme en vérifiant les compatibilités et en ciblant sur les
conseils, le suivi, l'observance.
L'exemple présenté plus loin en montre un aspect concret. L'objectif
principal doit exprimer ce qu'il est essentiel que l'étudiant réalise pour
considérer qu'il est compétent pour le motif de consultation retenu pour
l'ECOS. Les objectifs secondaires précisent les différentes compétences
utilisées pour parvenir au diagnostic et/ou au traitement et commencer à
structurer la consultation. Cette rédaction des objectifs est la colonne
vertébrale de la rédaction de l'ECOS : on ne devra pas aborder les autres
tâches sans que ce chapitre soit considéré comme équilibré, cohérent,
précis et complet.
La grille non pondérée traduit les objectifs en terme de tâches à
effectuer au cours de la consultation (questions à poser, gestes de
l'examen clinique) pertinentes et utiles à l'élaboration du diagnostic et
de la conduite à tenir. En pratique, les formateurs doivent lister d'abord
sans les pondérer les items jugés nécessaires : 30 sont une bonne moyenne,
chaque ligne ne comporter qu'une seule tâche (toute ambiguïté peut gêner
l'examinateur...)
Chaque ligne est ensuite pondérée en fonction de son importance pour
arriver à un total de 100 points (essentiel : à discuter avec les
relecteurs pour éviter la part inévitable de subjectivité du créateur de
l'ECOS). Cette grille pondérée ne sert qu'à la correction finale.
L'examinateur se sert d'une grille non pondérée pour ne pas être influencé
par le nombre de point attribués préalablement.
Le scénario est au service de la grille et non l'inverse. Les instructions
au patient simulé ne sont donc rédigées que lorsque les objectifs et la
grille pondérée sont au point (tableau 2). Il ne s'agit pas d'une histoire
réelle, mais de l'ensemble des éléments qui devront être mis à disposition
de l'étudiant pour remplir les objectifs et effectuer les tâches demandées
dans la grille, donc éviter les pièges et informations sans intérêt, et en
règle générale tout ce qui peut déstabiliser l'étudiant sans rapport avec
le cas considéré. Utiliser un schéma précis et stéréotypé permet de guider
le patient simulé, rendre homogène et reproductible le scénario, et ne rien
oublier : éléments qui doivent être obligatoirement être évoqués, phrases
en particulier en début de consultation qui doivent être prononcées in
extenso, items à ne mentionner qu'en réponse à une question de l'étudiant,
phrases à rappeler en cours de consultation (« qu'est ce que j'ai comme
maladie, docteur ») et à répéter en l'absence de réponse satisfaisante.
Certaines attitudes doivent être précisées si elles ont dans cet ECOS une
importance déterminante (par exemple refus d'antibiotique ou refus
d'insuline). Enfin les résultats de l'examen clinique à donner à l'étudiant
en fonction de son examen doivent être prévus même s'ils ne sont pas
pertinents ou contributifs.
Les instructions au candidat doivent être concises et ne comporter que les
informations sur le motif de consultation et les éléments utiles pour
débuter correctement l'entretien, éventuellement des instructions sur des
particularités de l'ECOS ou sur la pratique ou non de l'examen physique.
|Tableau 2 : instructions au patient simulé (à prévoir même si sans |
|objet) |
|Informations initiales concernant le patient |
|Directives pour l'entretien |Consignes pour le début de |
| |l'entretien |
| |Histoire de la maladie actuelle |
| |Autres données médicales |
| |Données socio-professionnelles et |
| |familiales |
| |Attitude pendant l'entretien |
|Directives pour l'examen physique |
|Directives pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques |
|Directives pour la fin de l'entretien | En dehors du problème de connaissances en jeu, l'ECOS a aussi pour but
d'évaluer un comportement fait d'attitudes durant une consultation simulée,
de compétences à bien structurer une consultation. Cet aspect - difficile à
évaluer - est le principal critère de jugement des patients au cabinet.
Dans les premiers ECOS, chaque grille comportait des items sur les
capaci