taxe d'apprentissage - Seine-maritime.gouv

Taxe d'apprentissage
Formulaire de demande d'habilitation I. Données signalétiques de l'établissement Dénomination Adresse complète N° téléphone N° télécopie Courriel Nom du directeur : du comptable : Date d'ouverture de l'établissement : sur décision 1 du :
SIRET de l'organisme gestionnaire de l'établissement :
N° UAI (Unité Administrative Immatriculée) :
Préciser si l'établissement (regroupant éventuellement plusieurs
composantes 2) est ouvert : - au titre de la formation continue OUI ( NON ( - au titre de la formation par apprentissage OUI ( NON ( - au titre de la formation initiale (secondaire et/ou supérieure) OUI (
NON (
et il s'assure des formations relevant à titre principal : ( de l'Education Nationale (Industrie, Bâtiment, Tertiaire...) ( de
la Santé ( de l'Agriculture ( d'un autre secteur d'activité (à définir)
1 Joindre la copie de la décision 2 Si la demande est formulée au titre de plusieurs composantes, il
conviendra d'indiquer ci-après le Code UAI de chacune d'elles : composante
1 composante 2
II. Formations susceptibles d'ouvrir droit au bénéfice de la Taxe
d'Apprentissage 2-1 Formations pré-professionnalisantes ( SEGPA (collège) ( 3ème DP 6heures
( CFA ( Autres (à préciser) 2-2 Formations inscrites au répertoire national des certifications
professionnelles |Date de l'arrêté ministériel - désignation |Niveau|Code RNCP |Catégorie (pour |
|de la formation 3 | | |la TA) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
3 Pour les certifications enregistrées (anciennement titres homologués),
joindre une copie du résumé descriptif établi par la Commission Nationale
des Certifications Professionnelles + copie de l'arrêté ministériel désigné
ci-dessus. NB : énumérer parmi les diplômes précisés ci-dessus ceux préparés
exclusivement sous statut Formation Continue : 2-3 Formations reconnues par une branche professionnelle (à
l'exception de celles enregistrées au RNCP) |Désignation |Niveau|Catégorie pour |
| |reconn|la taxe |
| |u |(A, B ou C) |
| | | |
| | | |
A l'exception des périodes de stage obligatoire, est ce que l'enseignement
est dispensé à temps complet et de manière continue ? OUI ( NON (
III. Données nécessaires à l'inscription éventuelle sur la liste
préfectorale 3-1 Nature de l'organisme gestionnaire ( EPLE ( ( Chambre de commerce et d'industrie (
( EPLEA ( ( Chambre d'agriculture (
( Établissement public d'enseignement supérieur ( ( Entreprise (
( Chambre de métiers et de l'artisanat ( ( Groupement d'entreprises ( ( Autres (association, SARL, entreprise libérale, etc ...) (
préciser la nature et le nom de la structure
3-2 Nature de l'organisme de formation (Si la structure dispense des formations de niveaux différents, plusieurs
rubriques peuvent être renseignées) ( Établissement secondaire public ( ( Établissement supérieur public (
( Établissement secondaire privé sous contrat ( ( Établissement
supérieur privé hors contrat (
( Établissement secondaire privé hors contrat ( ( Établissement
supérieur consulaire (
( Établissement secondaire consulaire ( ( CFA et section
d'apprentissage ( ( Autre (ex structure de pré-professionnalisation) (
IV. Données complémentaires 4-1 Effectifs de la structure à la date de la demande (scolaires -
étudiants de formation initiale et stagiaires de formation continue) a) Effectif global : Niveaux V et IV III et II I b) Effectif des formations susceptibles d'ouvrir droit au bénéfice de
la taxe d'apprentissage : Niveaux V et IV III et II I
4-2 Est-ce que l'établissement procède au regroupement pédagogique
des scolaires - étudiants ou apprentis de formation initiale et des
stagiaires de formation continue ?
OUI ( NON (
4-3 Résultats aux examens (un tableau par diplôme) |Année |Inscrits à |Reçus à |% de réussite |
| |l'examen |l'examen |(reçus/inscrits|
| | | |) |
|N | | | |
|N-1 | | | |
|N-2 | | | |
|N-3 | | | |
|Année |Inscrits à |Reçus à |% de réussite |
| |l'examen |l'examen |(reçus/ |
| | | |inscrits) |
|N | | | |
|N-1 | | | |
|N-2 | | | |
|N-3 | | | |
|Année |Inscrits à |Reçus à |% de réussite |
| |l'examen |l'examen |(reçus/inscrits|
| | | |) |
|N | | | |
|N-1 | | | |
|N-2 | | | |
|N-3 | | | |
|Année |Inscrits à |Reçus à |% de réussite |
| |l'examen |l'examen |(reçus//inscrit|
| | | |s) |
|N | | | |
|N-1 | | | |
|N-2 | | | |
|N-3 | | | |
|Année |Inscrits à |Reçus à |% de réussite |
| |l'examen |l'examen |(reçus//inscrit|
| | | |s) |
|N | | | |
|N-1 | | | |
|N-2 | | | |
|N-3 | | | |
Fait à , le
Certifié exact
Le Directeur (Nom, Prénom et
signature) Cachet de l'établissement
Document à retourner : PREFECTURE DE REGION HAUTE-NORMANDIE
SGAR - DMPAG
7 Place de la Madeleine
76037 ROUEN Personne à contacter : Mme Isabelle GUICHET
02 32 76 51 67
isabelle.guichet@haute-normandie.pref.gouv.fr