formulaire de demande d'inscription a l'examen d'admission - UCL

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|N° : |
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|(à remplir par|
|EPL) |
ÉCOLE POLYTECHNIQUE DE LOUVAIN
Secrétariat de l'examen d'admission
Rue Archimède 1 - Bte L6.11.01 B - 1348 Louvain-la-Neuve Tél. : + 32 10 47 24 65 - Fax : + 32 10 47 24 66
Mail : sophie.vanespen@uclouvain.be FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN D'ADMISSION AUX ETUDES DE Bachelier en Sciences de l'ingénieur - 2017 : partie
mathématique
|NOM | | | | | |
|Nationalité | |
|Date de | . . / . . / . . . . |
|naissance | |
|Lieu de | |Pays | |
|naissance | | | |
|Domicile | |
|légal | |
|(obligatoire)| |
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|Adresse pour | |
|la | |
|correspondanc| |
|e | |
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|(si | |
|différente) | |
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|Tél. mobile | |
|Tél. autre | |
|Adresse | @ |
|E-mail | | Je posséderai à la date de l'examen :
o un certificat d'études secondaires supérieures belges
o un « Bac Européen » délivré par une école organisée par l'Union
Européenne (Ecole Européenne) (http://www.eursc.org) ou un « Bac
International » délivré par une Ecole Internationale dépendant de
l'organisation IBO ayant son siège à Genève (http://www.ibo.org)
o Un diplôme reconnu équivalent, en ce qui concerne l'accès aux études
universitaires d'ingénieur civil, par la Communauté française de
Belgique, en vertu d'un arrêté d'équivalence individuelle, pris sur
base de mon diplôme d'enseignement secondaire.
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Si vous ne possédez aucun des diplômes ou certificats ci-dessus,
contactez le secrétariat par téléphone (+32 10 47 24 65) ou par E-mail :
Sophie.Vanespen@uclouvain.be afin de connaître les modalités précises
d'acceptation de votre demande d'inscription. Je m'inscris en :
o 1ère session - 1ère série du lundi 3 juillet au vendredi 7 juillet
2017
o 1ère session - 2ème série le lundi 3 juillet am et du lundi 10
juillet au vendredi 14 juillet 2017
o 2ème session du lundi 4 septembre au vendredi 8 septembre 2017
recto/verso > 1. Etablissement qui a délivré ou qui délivrera le certificat
d'enseignement secondaire supérieur
Nom de l'établissement :
..............................................................................
......................................... Lieu :........................................................................
.......................................................................
Nombre d'heures de mathématiques en année
terminale :..................................................................
................ 2. Si vous suivez des cours préparatoires complémentaires (mercredi,
samedi, ...)
Nom de
l'établissement :............................................................
............................................................ Lieu :........................................................................
....................................................................... 3. Si vous prévoyez de suivre un « blocus intensif » fin juin.
Nom de
l'établissement :............................................................
............................................................ Lieu :........................................................................
....................................................................... 4. Si vous avez suivi une année complète de « mathématiques spéciales »
(7ème année).
Nom de l'établissement :
..............................................................................
......................................... Lieu :........................................................................
....................................................................... 5. Si votre diplôme a été délivré en 2016 ou avant et que vous ne suivez
pas une année de « mathématiques spéciales », précisez ce que
vous avez fait depuis la fin de vos études secondaires. ..............................................................................
........................................................................ ..............................................................................
........................................................................ 6. Avez-vous déjà présenté l'examen d'admission aux études de bachelier en
sciences de l'ingénieur une année antérieure ? OUI - NON
7. Si vous vous inscrivez pour la session de septembre, avez-vous présenté
l'examen d'admission aux études de bachelier en sciences de l'ingénieur à
l'UCL en session de juillet de cette année ? OUI - NON
Si oui, sous quel N° ? .................
JE CERTIFIE L'EXACTITUDE DES INFORMATIONS CI-DESSUS ET SAIS QUE DANS LE CAS
CONTRAIRE MON EXAMEN POURRAIT ETRE ANNULE. Date :...................................................
Signature :..................................................................
...............
Veuillez joindre en annexe une photocopie de votre carte d'identité SVP Date limite d'inscription à l'examen de mathématique :
- pour la session de juillet étudiants UE 19 juin 2017
étudiants hors UE 30 avril 2017
- pour la session de septembre étudiants UE 21 août 2017
étudiants hors UE uniquement si inscrit avant le 30 avril 2017 à
la première session.