DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN

[pic] RECTORAT -DEC
|DEMANDE D'AMÉNAGEMENTS D'ÉPREUVES À UN EXAMEN SESSION 2017 |
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|Examen : DNB BCG EA BCG BTN EA BTN BTS CAP BEP MC Bac Pro BP BMA |
|Autre examen : ................................. |
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|Série ou spécialité : |
|................................................................................ |
A remplir par le candidat ou son représentant légal
Nom et prénom du candidat :
..............................................................................
...........................
Date de naissance : ............./.............../.................
( Scolarisé ( Individuel (
Inscrit au CNED
Nom et adresse du candidat ou de son représentant légal :
......................................................................
...........................................................................
......................................................................
...........................................................................
......................................................................
Adresse électronique :
...........................................................................@
........................................................
N° de téléphone de la personne responsable ou du candidat (si majeur) :
.................................................. Etablissement fréquenté :
............................................................................
...................................................... Classe : ............................................ Série ou spécialité :
..................................................................... Un PPS a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant
( oui ( non
Un PAI a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant)
( oui ( non
Un PAP a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant)
( oui ( non Le candidat a-t-il déjà bénéficié d'aménagements d'épreuves d'examen ou
concours ? ( oui ( non Pour quel examen ou concours :
.............................................................................
......................... Pour quelle année scolaire : .........../............ Quels aménagements? (Joindre éventuellement la photocopie de la décision de
l'autorité administrative)
..............................................................................
....................................................................
Je,
soussigné(e)................................................................
............................................................................
....
sollicite : ( Les aménagements suivants :
...........................................................................
............................................................................
...........................................................................
............................................................................
...........................................................................
............................................................................
...........................................................................
............................................................................
...........................................................................
.............................................. ( L'étalement du passage de l'examen sur plusieurs sessions ; préciser les
modalités d'étalement souhaitées : étalement la même année (juin et
septembre pour les baccalauréats), ou sur 2 années consécutives (tous
examens sauf DNB) :
..............................................................................
..................................................................
..............................................................................
................................................................. LA DEMANDE D'AMÉNAGEMENT D'ÉPREUVES AUX EXAMENS DOIT IMPÉRATIVEMENT ÊTRE
FAITE AVANT LA DATE DE CLÔTURE DES INSCRIPTIONS ; TOUTE DEMANDE FORMULÉE
HORS DÉLAI NE SERA PAS ACCEPTÉE (Se renseigner auprès de l'établissement
scolaire) |Signature du candidat ou |Nom et cachet de l'établissement : |
|De son représentant légal : | |
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| |Date de dépôt de la demande : |