DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN

DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN OU DE CONCOURS
Formulaire à joindre au dossier Examen ou concours concerné ...................................... Session
20....................
1 A remplir par le candidat ou son représentant légal
Nom et prénom du candidat :
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...........................
Date de naissance : ............./.............../.................
? Scolarisé ? Individuel ?
Inscrit au CNED
Nom et adresse du candidat ou de son représentant légal :
.....................................................................
..............................................................................
...................................................................
..............................................................................
...................................................................
Adresse électronique :
............................................................................
@........................................................
N° de téléphone de la personne responsable ou du candidat (si majeur) :
.................................................. Etablissement fréquenté :
............................................................................
...................................................... Classe : ............................................ Série ou spécialité :
......................................................................
.......... Un PPS a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant) ?
oui ? non
Un PAI a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant) ?
oui ? non Le candidat a-t-il déjà bénéficié d'aménagements d'épreuves d'examen ou
concours ? ? oui ? non Pour quel examen ou concours :
.............................................................................
.........................
Pour quelle année scolaire : .........../............ Quels aménagements? (Joindre éventuellement la photocopie de la décision de
l'autorité administrative)
..............................................................................
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Je,
soussigné(e)................................................................
............................................................................
....
sollicite : ? Les aménagements suivants :
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................................................................. ? L'étalement du passage de l'examen sur plusieurs sessions (préciser les
modalités d'étalement souhaitées)
..............................................................................
..................................................................
..............................................................................
................................................................. ? La conservation des notes obtenues à chaque session (mesure réservée aux
candidats ayant échoué à l'examen, sous réserve de la réglementation de
chaque diplôme) (Préciser discipline(s) et note(s) obtenue(s) à chaque
session)
..............................................................................
............................................................................
.
..............................................................................
....................................................................
Fait à .......................................... le
...................................... Signature du candidat ou de son représentant légal