Examen cytologique du liquide articulaire - Ledamed

Elle est devenue depuis la coloration la plus largement utilisée en bactériologie.
Essentiellement, elle met à profit la capacité qu'ont certains colorants de se lier ...

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Examen cytologique du liquide articulaire
par Jacques Amouroux Service central d'anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Avicenne,
Bobigny, France. L'examen cytologique du liquide articulaire est un geste simple qui peut,
devant toute arthropathie avec épanchement, renseigner sur sa nature et
préciser, en particulier, si la lésion est « inflammatoire » ou
«mécanique», ce qui constitue déjà pour le médecin une étape intéressante.
C'est dans le groupe des arthropathies métaboliques, représenté surtout par
la goutte et la chondrocalcinose, que cet examen aura une valeur
diagnostique déterminante en montrant directement les microcristaux intra-
articulaires responsables de l'inflammation. Dans ces pathologies qui sont
fréquentes l'examen du liquide permet, en règle, un diagnostic rapide,
précis et fiable. I. Introduction Le liquide articulaire est normalement présent en très petite quantité dans
chaque cavité articulaire. Son rôle est double : il agit comme lubrifiant
en diminuant les frictions entre les surfaces articulaires au cours des
mouvements et il assure la nutrition du cartilage, tissu qui ne bénéficie
d'aucun apport sanguin. L'examen du liquide apporte de nombreux renseignements sur la pathologie
responsable d'un épanchement articulaire. L'observation de microcristaux caractéristiques qui apparaissent dans le
liquide articulaire au cours des arthropathies métaboliques apporte des
renseignements précieux. La cellularité et la formule de la population cellulaire permettent
d'isoler cinq types de liquides articulaires (tableau n° 1). Il s'agit,
bien entendu, d'une indication qui n'a qu'une valeur relative mais qui est
précieuse pour le clinicien. Le liquide articulaire normal est transparent, clair ou jaunâtre. Il
devient plus opaque quand augmente la cellularité. Sa viscosité est en rapport avec la teneur du liquide en acide
hyaluronique. Elle est élevée dans un liquide normal ou non inflammatoire.
Elle s'apprécie aisément en étirant une goutte de liquide entre deux
doigts protégés par un gant ou des doigtiers et en mesurant la longueur du
filament ainsi formé. Dans tous les liquides inflammatoires la viscosité
diminue. La formation d'un caillot est le propre des liquides pathologiques. En
effet, le liquide synovial normal est dépourvu de fibrinogène et ne coagule
donc pas. En revanche, tout liquide pathologique, surtout s'il est
inflammatoire, contient de la fibrine et forme un caillot dont les mailles
enserrent les éléments cellulaires. Il est donc essentiel d'éviter la
coagulation du liquide par l'emploi d'anticoagulants.
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Il. Technique 1. Recueil du liquide Toute articulation peut être ponctionnée car l'examen n'exige qu'une
quantité infime de liquide. A la limite, une goutte suffit pour un examen
à l'état frais. Le liquide est recueilli dans un tube de plastique
stérile. L'emploi d'un anticoagulant est indispensable. Le meilleur choix
est l'héparinate de sodium ; l'oxalate de calcium et l'héparinate de
lithium doivent être proscrits car ils renferment des microcristaux qui
sont d'autant plus trompeurs qu'ils peuvent être phagocytés par les
polynucléaires.
Pour la même raison, il est souhaitable d'utiliser des lames soigneusement
dépoussiéré et d'éviter le dépôt sur les lames ou dans le liquide de
particules diverses comme, par exemple, le talc ou l'amidon qui lubrifient
les gants. 2. Examen à l'état frais Cette étape, la plus importante, consiste à déposer, le plus rapidement
possible après le prélèvement, une goutte (0,05 ml) de liquide articulaire
sur une lame, à la couvrir d'une lamelle et à l'examiner sans délai. La
centrifugation est inutile car un liquide peu cellulaire est rarement
pathologique. L'identification des cristaux est parfois difficile et exige
un matériel optique de qualité. Un dispositif de polarisation avec,
éventuellement, un compensateur et une platine tournante permet de voir
plus aisément les microcristaux, en particulier s'ils sont peu nombreux. À défaut de dispositif de polarisation, l'examen peut être réalisé en
fermant fortement le diaphragme de luminosité, ce qui met en évidence les
éléments qui ont un indice de réfraction différent de celui des
constituants cellulaires. On peut compléter cet examen par une numération cellulaire à la cellule de
Malassez qui constitue un élément important pour déterminer la nature et
l'arthropathie (tableau n° 2). Si l'examen immédiat est impossible il peut être différé - jusqu'à 24
heures, à condition de conserver le liquide à 4 °C ou, mieux encore, au
congélateur à - 20 °C. Il est également possible de faire des étalements
séchés à l'air ou des cytocentrifugations. Les cristaux persistent sur les
lames qui peuvent être examinées secondairement soit directement, à l'état
sec, en lumière polarisée, soit après coloration par le May Grünwald Giemsa
(MGG).
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3. Coloration par le MGG L'examen à l'état frais est utilement complété par la coloration par le MGG
après cytocentrifugation qui permet de préciser, dans les meilleures
conditions, la nature des cellules présentes dans le liquide articulaire. III. Résultats L'examen cytologique du liquide articulaire est un élément utile aux
cliniciens pour orienter le diagnostic vers l'une ou l'autre des nombreuses
affections articulaires dont le patient peut souffrir. Pour les
arthropathies métaboliques ou microcristallines, cet examen constitue
l'élément-clé du diagnostic (tableau n° 3).
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1. Arthrites infectieuses L'examen cytologique montre une très grande richesse cellulaire avec une
forte proportion de polynucléaires, souvent altérés. Si l'infection est
torpide ou décapitée par les antibiotiques, les polynucléaires sont moins
nombreux et la preuve de l'infection repose sur l'examen bactériologique du
liquide ou l'examen histologique d'une biopsie de synoviale. Si la
cytologie est riche en polynucléaire éosinophiles, il est indispensable de
rechercher la présence de microfilaires (figure n° 1).
[pic] 2. Rhumatismes inflammatoires Là encore, la cellularité est importante et les polynucléaires sont les
plus nombreux. Ce groupe d'affections n'a pas de profil cytologique
particulier et aucun fait précis n'oriente vers un rhumatisme particulier.
On peut seulement dire que statistiquement le liquide est plus
inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde et les arthrites
réactionnelles (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) que dans la
polyarthrite lupique, la pelvispondylite rhumatismale ou le rhumatisme
psoriasique. 3. Arthropathies métaboliques ou microcristallines C'est dans ce groupe d'affections que l'examen du liquide articulaire
trouve son intérêt et sa justification. Il convient de noter que la
découverte de microcristaux ne permet pas d'éliminer une infection et qu'un
examen bactériologique reste souhaitable dans tous les cas. . Goutte La crise de goutte est toujours liée à la présence dans la cavité
articulaire d'innombrables cristaux d'urate monosodique dont la forme et
les particularités physiques sont très caractéristiques. Il s'agit de
cristaux allongés, en aiguille, mesurant 5 à 20 µm de longueur, à
extrémités effilées, transperçant les membranes cellulaires. Le liquide
est le plus souvent très inflammatoire et particulièrement riche en
polynucléaires neutrophiles (figures n° 2 et 3). Des cristaux très petits (1 à 2 µm) peuvent se voir dans les épanchements
asymptomatiques persistants au décours d'une attaque de goutte. Ils sont
alors souvent extracellulaires. Les cristaux d'urate de sodium, solubles
dans l'eau, ne persistent que de façon inconstante sur les étalements
colorés par le MGG. . Chondrocalcinose articulaire Cette affection est due à la présence dans le cartilage et/ou la synoviale
de dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté dont la
libération entraîne une symptomatologie variable allant de la crise
pseudogoutteuse pour la forme la plus aiguë à des signes simulant un
rhumatisme inflammatoire ou une arthrose. La mise en évidence, dans le
liquide articulaire, des microcristaux responsables est une des clés du
diagnostic. Il s'agit de cristaux de 5 à 10 µm de long,
intraleucocytaires, en forme de parallélépipède droit ou oblique. Leur
biréfringence est moindre que celle des cristaux d'urate. Ces cristaux
sont peu solubles dans l'eau et persistent après coloration par le MGG
(figures n° 4 et 5). Parfois l'examen du liquide articulaire à l'état frais ou après coloration
par le MGG montre à la fois des cristaux d'urate et de pyrophosphate. Ces
arthropathies mixtes ne sont pas exceptionnelles (figure n° 6). . Arthropathies à phosphate de calcium Chez certains patients, souffrant souvent de calcifications tendineuses
multiples, en particulier de la coiffe des rotateurs de l'épaule, peuvent
se développer des arthropathies destructrices et des signes d'inflammation
synoviale. Ces derniers sont liés à la présence dans le liquide
articulaire de microcristaux appartenant à différentes formes de phosphate
de calcium. La plus fréquente est l'hydroxyapatite, mais on peut trouver
également du phosphate octacalcique et tricalcique. Ces cristaux mesurent
0,l à 0,2 µm de long et sont donc invisibles au microscope optique. . Autres microcristaux L'exa