2. & 3. Examen clinique de grossesse T1 T2 T3 ... - Médecine AMIENS

I. Examen clinique du premier trimestre Introduction
- Il y a environ 1 000 000 de grossesses par an. Les grossesses ne vont pas
toutes jusqu'au bout:
o Interruption volontaire de grossesse (200 000/an).
o Fausse couche spontanée (500 000/an).
- Il y a donc environ 800 000 naissances/an en France :
o 23 000 en Picardie.
o 7 000 dans la Somme.
- Déclaration obligatoire de grossesse.
1. Grossesse : le diagnostic est clinique basé sur trois paramètres
- Période d'activité génitale (entre la puberté et la ménopause : 12 et 50
ans), fertilité maximum entre 18 et 35 ans.
- Aménorrhée.
- Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements, asthénie,
sialorrhée, ballonnement abdominal, modification de l'appétit, tension
mammaire.
- Examen para-clinique peut éventuellement aider :
o Dosage de l'HCG hormone spécifique de la grossesse, présente après
3 SA, sa valeur double toutes les 48h avec une forte variation
interindividuelle mais ne permet pas de dater la grossesse.
o Datation échographique entre 7 à 12 SA par la mesure de la longueur
cranio-caudale (LCC) c'est le moyen le plus fiable. Au premier
trimestre la croissance embryonnaire est la même pour tous les
embryons
|LCC (mm)|Age |
| |(SA) |
|10 |7 |
|16 |8 |
|23 |9 |
|32 |10 |
|44 |11 |
|56 |12 |
Confirmation de l'état de la grossesse (croissance intra-utérin,
évolutivité), datation du début et du terme 2. Comment dater une grossesse QE
La datation permet :
- Sur le plan légal, la déclaration de la grossesse aux organismes sociaux
et le calcul du début du congé prénatal
- Sur le plan médical, les diagnostics de prématurités, de retard de
croissance in utérin, de macrosomie f?tale, de dépassement de terme
théorique.
Le terme d'une grossesse est fixé à 41SA soit 9mois divisés en 3 trimestres
(fin de la prématurité à 37SA)
- Calcul du terme en semaine d'aménorrhée SA :
o A partir de la date des dernières règles (DDR); Début de grossesse
= date du premier jour des dernières règles + 14jours (date
théorique du début de la grossesse) + 9 mois (accouchement). (si
cycle de 28 jours)
- Exemple : DDR 14/12/2011, début de grossesse 28/12/2011, accouchement
28/09/2012
- Deux périodes pour l'accouchement :
o Avant 22 SA : abortum - fausse couche (entre 15 SA et 22 SA :
fausse couche tardive).
o Après 22 SA et avant 37 SA : accouchement prématuré.
o Après 37 SA fin de prématurité.
- La loi prévoit 7 consultations obligatoires prénatales et 1 consultation
obligatoire postnatale, remboursées à 100%, donnant droit à prestation
(décret 143 du 14.02.1992) :
o 1er : avant 14 semaines : déclaration obligatoire de grossesse par
un médecin ou une sage-femme
o 2ème : 4ème mois.
o 3ème : 5ème mois.
o 4ème : 6ème mois.
o 5ème : 7ème mois.
o 6ème : 8ème mois.
o 7ème : 9ème mois doit se faire sur le site choisi pour accoucher,
examen pré-anesthétique obligatoire
- Prise en charge à 100% :
o Si actes correspondant aux examens pré et post natals.
o Si examen facultatifs du père.
o Si 4 derniers mois même si examens non obligatoires.
3. Première consultation : 3ème mois (10 - 15 SA) QE 1. Interrogatoire
Rechercher les ATCD d'une grossesse à risque : ATCD médicaux,
chirurgicaux, obstétrique, gynécologiques et familiaux
Organiser le suivi de la grossesse
a. Signes fonctionnels
Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements, asthénie,
sialorrhée, ballonnement abdominal, modification de l'appétit, tension
mammaire.
b. Adaptation cardiovasculaire : installation précoce d'une
vasodilatation artérielle :
( volume plasmatique de 50%, sanguin de 40%, globulaire de 30%
( débit utéro-placentaire (correspond à ¼ du débit cardiaque près du
terme).
La pression artérielle : baisse en début de grossesse puis redevient
identique en fin de grossesse. Les baroréflexes ont une sensibilité
accrues pendant la grossesse.
2. Examen clinique
- Poids, taille.
- Tension artérielle, pouls.
- Examen général : fonction cardiovasculaire, respiratoire, rénal, etc. En
pratique il n'est que rarement réalisé.
a. Examen gynécologique : signes physiques QE
- Seins tendus
- Modifications du col utérin :
. Ramollissement : passe de la consistance du nez à celle de la
bouche
. Glaire : collante, opaque, bouche le canal endo-cervical
(normalement elle est abondante, fluide dans le cycle ou
collante et filante au moment de l'ovulation)
. Col : couleur bleutée (liliacée) alors qu'il est normalement
rose pâle
- Modifications du corps utérin :
. Perception de l'utérus à partir de 3 mois à la palpation
abdominale
. Modification de la position : normalement antéversé (angle
avec le vagin) et antéfléchi (angle avec le col)
. ( volume (signe de Noble), utérus rond au TV avec un
comblement des culs-de-sac vaginaux : 1 mois (mandarine), 2
mois (orange), 3 mois (pamplemousse
. Modification de la consistance (signe de Hégar), de ferme à
ramolli.
[pic] o Utérus de femme non enceinte physiologique : . 8cm de haut. . 5cm de largeur. . 30 à 50g. o Utérus de femme juste après accouchement : 1kg. b. F?tus : bruits du c?ur perçus dès 13SA (doptone)
- Age moyen en France 1ère grossesse :
o 29,9 ans.
o En recul régulier.
4. Conduite à tenir
1. Interrogatoire complet : rechercher les facteurs de risque : diabète,
HTA, néphropathie, ATCD génétiques, signes sympathiques de grossesse
etc. (diabète, HTA, néphropathie, etc.) et examen complet
4.2. Gestes obligatoires : examens paracliniques
o Poids, taille, TA, pouls, albuminurie et glucosurie
o Diagnostic de Syphilis (VDRL, TPHA)
o Groupe Rhésus (phénotype Rh et Kell)
o Rubéole, Toxoplasmose, VIH (seulement si accord de la patiente)
o Proposer le dépistage combinée de la trisomie 21 : échographie
nuque (11-13SA et 6jours) + prise de sang (? HCG + PAPP-A),
caryotype suivant le résultat des examens / échographie nuque
clarté nucale (11-13SA et 6jours) + prise sang (? HCG +(-f?to-
protéine entre 14 et 17SA)
4.3. Âge et volume :
- s'assurer de la concordance
o Si l'utérus est trop gros par rapport à l'âge présumé de la
grossesse :
. Erreur de calcul du début de grossesse.
. Jumeaux.
. Fibrome utérin.
. Môle hydatiforme
o Si l'utérus est trop petit :
. Grossesse arrêtée.
. Grossesse extra-utérine.
. Erreur de terme.
- S'assurer de l'absence d'anomalies :
o Avec métrorragies :
. Môle.
. Menace de fausse couche.
. Grossesse extra-utérine.
o Sans métrorragies : kyste de l'ovaire.
> si le diagnostic de grossesse est confirmé, remplir la déclaration de
grossesse Conclusion - Temps important de la surveillance de la grossesse.
- Reconnaitre les facteurs de risque et organiser la surveillance.
- Déclaration à faire avant la fin du premier trimestre.
- Proposer un entretien au 4ème mois. II. Deuxième trimestre (15SA à 28SA => 3 à 6mois).
Les cinq points qui justifient la surveillance
- Lutter contre la prématurité : 6% de l'ensemble des naissances - L'HTA chronique ou induite par la grossesse: 5%. - Le RCIU (Retard de Croissance Intra-utérin) : 3%. - La malformation f?tale : 1 à 2%. - L'infection vaginale et urinaire : 5%. LES REPERES INDISPENSABLES
. 15 SA = 3 mois . 22 SA = 4 mois ½ PFE 500 gr . 28 SA = 6 mois PFE 1200gr . 32 SA = 7 mois PFE 1800gr . 37 SA = A terme = justifie le terme de prématuré . 41 SA = 9 MOIS : PFE 3300 gr 2ème consultation
II.1. Signes fonctionnels. - Apparition des mouvements actifs f?taux, décrit comme des bulles ou des
vagues '(4,5 nullipare, 3,5 primi/multipare)
- Diminution ou disparition des signes sympathiques de grossesses.
- Pas de douleur, mais parfois sensation de tension des bords latéraux du
fond utérin.
- Pas de métrorragie, pertes blanches (leucorrhées) plus abondantes. II.2. Signes généraux. - Prise de poids : 1kg par mois.
- TA identiques au 1er trimestre inférieure à 14/9
- Sucre et albumine dans les urines négatifs. II.3. Signes physiques. - Inspection : utérus visible derrière la paroi abdominale.
- Palpation utérus ovoïde, souple, indolore, ballottement f?tale
perceptible.
- Hauteur utérine doit répondre à règle des 4 (nombre de mois x4 en cm)
jusque 7 mois : 4 mois ( 16cm, 5mois ( 20cm
o Mesurée en plaçant le 0 sur la symphyse pubienne et le haut sur le
fond utérin (partie la plus haute de l'utérus).
- Bruits du c?ur du f?tus à 120-160 bpm (au milieu de la ligne médiane
entre la symphyse pubienne et le fond utérin).
- Pas de spéculum mais toucher vaginal pour vérifié si le col est long
postérieur fermé. III. Troisième trimestre (28SA à 41SA => 6 à 9mois). III.1. Signes fonctionnels. - Brûlures gastriques fréquentes.
- Lombalgie, sciatalgie.
- Mouvements actifs f?taux quelque fois plus douloureux (coups) f?tus son
propre référent pas de règle.
- Douleurs abdominales épisodiques par contractions utérines physiologique
de courte durée et moins de 10 par jour.
- Toux nocturnes quelque fois liée au reflux.
- Incontinence urinaire d'effort dans 30% des cas. III.2. Signes physiques.
- TA ré-augmente.
- Prise de poid