Jusqu'au début des années 70 - Cours de PCEM2 2009/2010 à ...

Intitulé : Cytogénétique Oncologique : Génomique des Cancers et ... Nomenclature cytogénétique internationale. Hybridation ... Date à déterminer : Examen final.


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DIAGNOSTIC PRENATAL DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES
Jusqu’au début des années 70
Avant l’accouchement il y a avait peu d’information sur l’enfant à naître.
La naissance d’un enfant mal formé :
Mauvaise surprise.
Redoutée car antécédents, hydramnios (estimée par des moyens plus ou moins stables) et RCIU.
Parfois la malformation était découverte à l’autopsie (si autorisée par les parents) dans le cadre d’une MFIU ou d’une mort périnatale inexpliquées.
Parfois des mois ou des années après la naissance.

Fausse couche spontanée (FCS) : 15% des grossesses.
T1 : 60% des anomalies chromosomiques.
Tardif et morts nés : 5%.
Naissance : 1%.
Evoqué d’emblée (hypotonie chez les nouveaux nés atteint de trisomie 21).
Retard mental secondaire.
Etablissement du caryotype fœtal : diagnostic prénatal (DPN).
I. Conditions du DPN
Si risque d’anomalie supérieur au risque de fausse couche liée au prélèvement (0,5 à 1,5%).
Conditionne la prise en charge par l’assurance maladie.
Cette mise en balance des risques est la base de la consultation préalable obligatoire.
II. La consultation préalable (obligatoire)
Justification de l’analyse : estimation du risque cytogénétique encouru par le fœtus.
Modalités et risques des prélèvements.
Résultats attendus et limites de l’examen (absence anomalie pas indemne de toute pathologie).
Repérer autres risques génétiques éventuels.
Conséquences d’un diagnostic (IMG, etc.) et législation : « seules les anomalies d’une particulière gravité peuvent justifier une IMG ».
Réglementation
Quelques soient les circonstances l’examen ne peut-être réalisé que dans un laboratoire agréé.
Consultation préalable et recueil d’un consentement signé et délivrer une attestation de consultation de conseil.
Rendu de l’examen au patient par le médecin prescripteur.
III. Risque connu quand débute la grosse (programmation)
Âge maternel supérieur à 38ans (indication qui tend à disparaître).
Particularité chromosomique d’un parent.
Essentiellement remaniements équilibrés (translocation, inversion).
Risque de transmission déséquilibrée : 2 à 15%.
Antécédent pour le couple de grossesse à caryotype anormal.
Le risque de récurrence ne cas de trisomie 21 est estimée à 1%.
Maladies liées au chromosome X.
Le diagnostic de sexe fœtal possible à partir de son ADN circulant dans le sang maternel à partir de 9SA.
Diagnostic moléculaire de la pathologie par prélèvement de villosités choriales.
IV. Risque apparu au décours de la surveillance de la grossesse
Décret du 14 février 1992.
7 examens médicaux obligatoires :
1er avant la fin du premier trimestre.
Puis un 1 examen clinique par mois.
3 échographiques : 12, 22 et 32 semaine d’aménorrhée.
Congés maternité :
6 semaines avant l’accouchement.
8 semaines après l’accouchement.

La surveillance de la grosses porte sur la clinique, la biologie et l’échographie.
La clinique :
Modifications de l’utérus, du col. Puis au 2ème trimestre hauteur utérus.
Mouvements fœtaux au deuxième trimestre.
Contractions, métrorragies, température.
Surveillance de la pression artérielle (14/9).
Prise de poids de 12kg (fœtus 3,5 ; placenta 0,7 ; utérus 0,9 ; LA 0,9 ; seins 0,7 ; sang 1,7 ; tissu adipeux 3,5). Au premier trimestre 3kg puis 1,5 kg/mois.
La biologie :
Groupe sanguin complet.
Agglutinines irrégulières.
Sucres et protéines dans les urines.
Toxoplasmose, rubéole (HIV).
Les marqueurs sériques (évaluation du risque de la trisomie 21).
L’échographie du premier trimestre (11SA à 13SA+6j).
Grossesse unique ou multiple.
Datation de la grosses (2 à 3jours).
Mouvement fœtaux.
Clarté nucal +++ mesure et aspect.
Malformations graves (anencéphalie, etc.).
L’échographie du deuxième trimestre (22SA) et du troisième trimestre (32SA) :
Morphologie du fœtus (malformation(s)).
Croissance fœtale (recherche d’un RCIU).
Mouvements fœtaux.
Quantité de liquide amniotique.
Présentation (siège, tête en bas, etc.) au T3.

Circonstances de la découverte du risque.
Echographie à 12 SA (11SA à 13SA+6j) combinée aux marqueurs biologiques :
Soit au premier trimestre.
Soit au deuxième trimestre.
Echographie 22 SA (et 32SA).
Echographie à 12 SA (11 à 14SA) :
Augmentation de l’épaisseur nucal compliqué fonction de la taille du fœtus. En pratique retenir supérieur à 3mmm risque de trisomie 21 multipliée par 20.
Hygroma Coli : 30 à 50% de risque d’anomalies chromosomiques.
Malformations majeures à vérifier caryotype mais interruption médical de grossesse (IMG).
Surveillance biologique (marqueurs biologiques au deuxième trimestre) :
Entre 14 et 17SA+6j.
Evaluation du risque de trisomie et recherche un DFTN.
Fraction libre ²-HCG et ±-FP.
Seuil 1/250.
Tout confondu : 1,5% d anomalies.
65% des trisomies 21 son repérées.
Echographies 22SA (et 32SA).
Malformations fStales (majeures (canal atrio-ventriculaires, sténose duodénale) et mineures).
RCIU avéré.
Hydramnios.
Oligoamnios ou anamnios.
10% d’anomalies au total.

Nouvelle stratégie de dépistage de la trisomie 21 : risque intégré.
En première intention les marqueurs du premier trimestre et mesure de la clarté nucale.
Marqueurs du deuxième trimestre et mesure de la clarté nucale.
Marqueurs du deuxième trimestre.
Âge maternel supérieur à 38ans si le calcule de risque intégré n’a pas été réalisé :
Risque de trisomie Z1 : 3% tout confondu.
20ans : 1/1500.
30ans : 1/909.
35ans : 1/381.
38ans : 1/187.
40 ans : 1/111.
45ans : 1/28.
48ans : 1/12.
50ans : 1/7.

Buts recherchés.
Diminuer par deux le nombre de prélèvements réalisés pour établir le caryotype fœtal ‘pour diminuer les fausses couches induites et le coût).
Pratiquer au plus tôt l’IMG le cas échéant.
V. Prélèvements et établissement du caryotype
Choix entre trois techniques chronologiquement :
Villosités choriales : choriocentèse.
Liquide amniotique : amniocentèse.
Sang fœtal : cordocentèse.
Les deux contingents cellulaires divergents.
Le zygote qui résulte de la fécondation segmente la segmentation.
Au stade morula il effectue la compaction. Les cellules sont alors divisées en deux contingents.
La morula une fois dans la cavité utérine se transforme en blastocyte qui lui aussi comprend deux contingents identifiables :
Le trophoblaste.
La masse cellulaire interne.

Les villosités choriales : tissus trophoblastiques + MEE (d’origine en partie au moins épiblastique.
Le Fœtus est lui d’origine épiblastique.

Points communs des trois techniques
Consultation externe.
Risque de fausse couche ou de prématurité :
Réduction par conditions d’asepsie.
Réduction par expérience de l’opérateur.
Choriocentèse (villosités choriales)
Depuis les années 1980.
Petit fragment de placenta.
En principe identique au fœtus sur le plan génétique et chromosomique.
Deux voies possibles :
Voie naturelle.
Voie trans-abdominales après anesthésie locale.

Avantages : précoce (premier trimestre) et examen direct (résultat rapide).
Inconvénients :
Plus délicat à maitriser par rapport à l’amniocentèse.
Risque de fausse couche plus élevé (1,5%).
Risque de résultat équivoque :
Faux positifs (caryotype anormal mais pas d’anomalies du fœtus).
Attention au disomie uni-parental.
Faux négatifs (caryotype normal mais anomalies du fœtus).
Risque de contamination maternelle 6% des cultures.
A réserver risques élevés (hygroma).
Quelque soit le type de prélèvement de villosités choriales, il doit être réalisé après 10SA et habituelle jusqu’à 15SA.
Risque d’anomalie des extrémités (amputation distale) essentiellement avant 66jours de grossesse.
Amniocentèse (liquide amniotique)
A partir de 16SA (18ème).
Nécessite la mise en culture donc un délai pour obtenir des mitoses (10jours).
Résultats en 15jours parfois 3semaines (parfois 4semaines).
Résultats fiables.
Risque de fausse couche estimé à 0,5%.
Deux types de techniques :
En flacons.
In situ (très utile en cas de mosaïque).
Les années 1970 :
Les premiers amniocentèses son réalisées (1968).
Cordocentèse (sang fœtal)
A partir de 18SA en théorie (15-30SA).
Mise en culture de sang stimulé par la PHA donc délai pour obtenir des mitoses (3jours).
Résultats en 1 semaine.
Résultats fiables sauf rares pathologies.
Risque de prématurité estimé à 1,3%.
Choix de la technique.
L’indication.
Le moment où elle est posée.
Le degrés d’urgence.
En pratique :
T1 : choriocentèse.
T2 : amniocentèse.
T3 : cordocentèse.
Type de prélèvement réalisé en fonction de l’anomalie échographique observée.

VI. Résultats
Conditions pour être fiable :
Quinze à vingt mitoses doivent être examinées provenant d’au moins flacons de culture.
Analyse détaillée de trois à cinq mitoses (chromosomes classés).
450 bandes / lot haploïde.
Cellules : cutanées, urothéliales, rénales, autres cellules fœtales, cellules de l’amnios.
Succès dans 99% des cas.
Résultats de l’amniocentèse
Trisomie 14, trisomie 18, trisomie 21, triploïdie, anomalies de chromosomes sexuels : pas de problèmes.
Autres anomalies de nombre : suspect surtout si échographie normale.
Remaniement de structure chez le fœtus : CAT caryotype des parents.
Si familial probable pas de problème.
Si de novo mais équilibré : phénotype anormal peu probable.
Quoiqu’il en soit échographie.
Si translocation équilibrée 14-15 [ t(14;15) ] : exclure disomie uniparentale (DUP).
Chromosome marqueur : 1/1000.
Impératif de le caractériser (euchromatine ?).
Caryotype des parents :
Si retrouvé : rassurant.
Le plus souvent de novo :
Souvent acrocentrique et en particulier le 15 (inv dup) de mauvais pronostic région impliquée dans le Prader-Willi/ Angelman.
i(18p) ou i(12p).
der(X).
Mosaïque :
Constitutionnel : 0,1% (2 flacons ou +; clones).
Pseudo-mosaïques : 1% (1seul flacon ou clone).
Dans les pseudo-mosaïques le plus souvent les chromosomes 2, 7, X, 17, 20 et 9 sont impliqués (possible confinée au placenta).
Si chromosomes 14, 15 ou 16 : exclure une DUP.
Cellules XX dans culture XY : souvent contamination par cellules maternelles (0,3% des cultures) : surtout si cultures lentes.
Mosaïque : définitions
Constitutionnel : 0,1% (2 flacons ou +; clones)
Pseudo-mosaïques : 1% (1seul flacon ou clone)
Résultats de la choriocentèse
Dans les pseudo-mosaïques le plus souvent les chromosomes 2, 7, X, 17, 20 et 9 sont impliqués (possible confinée au placenta).
Si chromosomes 14, 15 ou 16 : exclure une DUP.
Cellules XX dans culture XY : souvent contamination par cellules maternelles (0,3% des cultures) : surtout si cultures lentes.
Composantes tissulaires des villosités choriales :

Avantages – limites :
Examen précoce (fin premier trimestre) et première réponse rapide.
Mais risque plus important, qualité de la résolution souvent médiocre et caryotype du placenta.
Résolution :
Un caryotype réalisé dans le cadre d’un DPN doit pour être totalement rassurant avoir une résolution de 300 à 400 bandes par lot haploïdes de chromosomes ici manifestement pas le cas.
Résolution de l’examen direct du cytotrophoblaste : suffisant pour diagnostic d’une anomalie de nombre.
Exemple : Caryotype 46,XY,rob(14;21)(q10;q10),+21 sur LA.

Ou si nous savons ce que nous cherchons pas besoin de marquage ! Ici transmission déséquilibrée d’une rob(14;21) : Hybridation in situ avec sonde fluorescente (FISH) spécifique du chromosome 21.


Apport de la culture de villosités choriales si suspicion de mosaïque confinée au placenta.
Trois types peuvent être distingués selon que la mosaïque est confinée au(x):
Cytotrophoblaste : Type I (42%).
Mésenchyme : Type II (48%).
Cytotrophoblaste et mésenchyme :Type III (10%)
Le fœtus par définition possède 46 chromosomes.
Le type permet de déduire le mécanisme.
Conséquences pour la grossesse.

Exemples
Mécanisme méiotique puis perte d’un chromosome entraînant la correction de la trisomie et une MCP de type I.

Mécanisme méiotique puis perte d’un chromosome entraînant la correction de la trisomie et une MCP de type III.

Mécanisme mitotique entraînant la survenue d’une trisomie et une MCP de type I.

Mécanisme mitotique entraînant la survenue d’une trisomie et une MCP de type II.


Conséquences pour la grossesse.
Prudence dans l’interprétation d’une trisomie sur prélèvement de villosités choriales en particulier autre que 21 sans signes échographiques
Cellules anormales confinées au placenta peuvent entraîner un RCIU (10 à 20% des cas)
Fœtus indemne ou mosaïque non détectable ? DUP ?

Conclusion.
Examen riche d’enseignement; risques pour la grossesse peut-être à réévaluer.
Mais ne jamais perdre de vue qu’il s’agit du caryotype du placenta pour l’interprétation des résultats.
Dans les trisomies en MCP se méfier d’une DUP si chromosome soumis à empreinte.
Conclusion de la cordocentèse
Résultats fiables sauf si trisomie 20 ou si i(12p).

Mort fœtale in utero
Après macération très rare d’obtenir une culture cellulaire des tissus fœtaux.
Le placenta et ses membranes possèdent plus longtemps des cellules vivantes susceptibles de donner une culture cellulaire.








Cytogénétiques. Pr Henri Coppin.

Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.