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CSCT Pediatrie
CAS N°1 Aux urgences, vous examinez un petit garçon âgé de 14 mois adressé par sa
maman pour diarrhée profuse et vomissements alimentaires depuis 24 heures.
A l'examen, vous constatez que l'enfant est geignard, hypotonique, avec des
cernes oculaires, un pli cutané et des muqueuses sèches. La fontanelle est
normotendue. L'abdomen est ballonné, sensible, sans hépatomégalie ni
splénomégalie avec de nombreux bruits hydroaériques. Les constantes
montrent une température axillaire est à 36°5, une FC à 156/min, Une TA à
95/75, un TRC = 4 secondes. Le poids est de 9,550Kg.
Lors de l'interrogatoire, le nombre de selles est évalué à 7, abondantes,
avec présence de sang de façon intermittente. L'heure de la dernière selle
remonte à 6h auparavant. Les vomissements sont alimentaires, avec une
intolérance totale des solides et des liquides depuis 6 heures également.
Il va en crèche cinq jours sur sept, et la maman sait qu'il y a eu
plusieurs cas de « Gastro ». Il a été pesé à la crèche une semain plus tôt
et son poids était de 10,340Kg. Il a un grand frère de 4 ans qui n'est
jamais malade.
1-Donner de façon précise le diagnostic que vous envisagez.
Gastro-entérite aiguë avec déshydratation globale et choc hypovolémique. -1er signe de défaillance hémodynamique = tachycardie chez le petit +++
-autre signe de défaillance hémodynamique : TRC>3sec
-3ème secteur : abdomen balloné, nombreux BHA, arrêt des selles il y a 6
heures. Rq: -tachycardie et infection: augmentation de 10pts du pouls par degré
de température, permet d'évaluer l'existance d'une tachycardie due à une
deshydratation lors d'une infection concomitante
-signes de deshydratation principaux:
tachycardie, cerne, visage creusé, muqueuse sèche, couches
sèche (pas de diurèse)
-Hospitalisation dès 5% de deshydratation 2-Décrivez de façon précise votre prise en charge immédiate ? +Salle de déchoquage
+Pose d'une voie d'abord +++ (veineuse ou intra-osseuse, quelquesoit
l'age)
+Remplissage volémique :
+Sérum salé 10-20cc /kg
Limites : risque qu'il existe une hypernatrémie, mais
déshydratation globale
on risque d'aggraver une hypernatrémie, ou de corriger trop
rapidement une hyponatrémie (ce qui cause des hémorragies chez le
nourrisson par différence trop rapide de presssion)
+Gélofusine : 10-20 cc/Kg
on utilise jamais de soluté HYPOtonique pour remplir.
+Monitorage, surveillance diurèse (poche à urine)
+Réhydratation par voie IV : 3l/m² soluté hydroeléctrolytique adapté (à
Rouen on utilise le B46, mais à l'ENC ne pas préciser car c'est différent
selon les CHU)
rq: pas per-os ici car risque de réactiver les vomissements
+Ionogramme
(urée, créatinine, protide, Na+, K+, RA, Glycémie)
+Hospitalisation -Dans le cas clinique, l'enfant est aux urgences, donc dans la réponse on
le réanime PUIS on l'hospitalise => on écrit les choses dans l'ordre
logique ou on les fait même si c'est côté pareil (grille de correction,
mais ça fait plaisir au correcteur de voir qu'on a réfléchi)
-pas d'antibiotique en urgence, on pourrait le discuter si:
-foyer infectieux associé (OMA)
-signes de septicémie
-très jeune âge
-arrèt d'alimentation pendant 6h mais réalimentation précoce, car la
muqueuse intestinale à besoin de calories pour cicatriser -A Rouen on fait Copro et Viro des selles systématiquement mais ça n'est
pas fait partout. Rq: solutés de réhydratation orale:
quelque soit la spécialité, toujours la même utilisaation: 1sachet
dans 200ml d'eau, faire boire tous les 1/4h en très petite quantité
en cas detraitement de deshydrataion en ambulatoire, associer
systématiquement:
ttt antidiarréique
ttt antihémétique
ttt antipyrétique
3-Citez 7 des principales causes de rectorragies chez l'enfant ? +Infectieuses
-Rotavirus
-Salmonellose
+Chirurgicales
-Invagination intestinale aiguë
-Diverticule de Meckel ( mélangé méléna)
+Traumatique
-Fissure anale
-Ulcération thermométrique
+Inflammatoires: Purpura rhumatoide, RCH
+Autres : polypose, SHU
Après 3 jours d'hospitalisation, l'enfant sort en ayant repris son
alimentation habituelle. La lecture du carnet de santé vous informe qu'il
a reçu 3 injections DTP-Coqueluche- Hib, un BCG, un test intradermique à la
tuberculine 3 mois après négatif. 4-Quelles sont les 4 erreurs diététiques les plus fréquentes entre 1 et 3
ans ?
+Trop de protides
+Pas assez de fer
+Pas assez de lipides (il faut leur dire de rajouter une noix de beurre
dans les petits pots par exemple, ils ont besoin d'acide gras essentiels
pour la croissance du cerveau.)
+Pas assez de sucres lents, trop de sucres rapides 5-Quelle est la différence entre le lait de croissance recommandé à cet âge
et le lait de vache ? Non , ce n'est pas une blague que les pédiatres se racontent bourrés en
soirée:
«- beuaahaha, vazy gégé une blague!!!
-hum, hum : c'est quoi la différence... » Lait de croissance :
+Appauvri en protides
+Riches en AAG
+Enrichi en Fer
+Enrichi en vitamine D Rq: lait premier age: jusqu'à diversification
lait deuxième age: jusqu'à 1 an
6-Commentez l'état des vaccinations en tenat compte des vaccins
obligatoires et recommandés. +Vaccins obligatoires
-BCG avant entrée en collectivité
-DTP
+Vaccins recommandés
-Faits : Coqueluche, Hib
-A faire : Hépatite b, pneumocoque
ROR recommandations: dès 9 mois si en collectivité
etrappel à 10 mois
sinon avant 2 ans 7-En 2006, quelles sont les recommandations pour la vaccination du BCG et
la surveillance de son efficacité ?
+BCG intradermique
Période néonatale vers 1 mois, en tout cas avant l'entrée en collectivité
Si après 3 mois, flou dans les textes: doit on pratiquer un Tubertest
avant ? +Tubertest (IDR tuberculine)
Uniquement chez sujets à risque de tuberculose :
-Voyage ou séjour en pays d'endémie
-Dépistage autour d'un cas index
-notion de contage
=> donc plus du tout en surveillance du vaccin! CAS N°2
Vous recevez une jeune fille de 11 ans à votre cabinet de consultation pour
amaigrissement de 6 kg en 1 mois. Elle est accompagnée de sa mère
soucieuse, car elle n'a pas constaté que sa fille mangeait moins. Elle n' a
pas de symptômes particuliers depuis un mois, excepté des levers fréquents
la nuit pour aller aux toilettes. Elle se plaint de douleurs abdominales
depuis le matin. A l'examen, elle est pâle, les yeux cernés, amaigrie,
fatiguée avec une tendance à vouloir s'endormir. Vous constatez une FR à
45/min avec une auscultation normale. L'examen abdominal retrouve une
sensibilité à la palpation, qui contraste avec l'intensité de la douleur.
La FC est à 100/min et la TA à 120/65mmHg. A noter qu'elle n'a pas commencé
sa puberté. 1-Quel diagnostic devez vous envisager devant ce tableau, quels sont les
deux symptômes que vous recherchez et comment le confirmez vous ? +DID avec acido cétose
-Amaigrissement progressif
-Levers fréquents
-Polypnée = acidose
-Douleur abdo = cétose
+Polyurie / Polydipsie
+Bandelette urinaire
-Glucose ++++
-Cétose ++++
-Ou glycémie en urgence (capillaire si on est équipé au cabinet) -Traitement de l'acidocétose:
+réhydratation IV sérum salé isotonique (pas trop rapide)
+Insulinothérapie par voir parentérale en continu (pas de bolus)
(0.01U/Kg/h) (pas trop rapide)
+Surveillance et supplémentation potassique car déplétion potassique
constante.
+pas de Bicar sauf si pH < 7.10 ou RA effondrée.
+ECBU systématiquement fait dans les décompensation de DID.
+parfois chez les diabétiques, on a pas de fièvre au début de l'infection.
Vous avez fait hospitaliser cette jeune fille, et au cours des
investigations systématiques, un examen cytobactériologique des urines
montrent 106 leucocytes/ml et 109 hématies/ml. Il n' y a pas eu d'examen
direct. Les douleurs abdominales se sont calmées après la mise en route
d'un traitement adapté, mais il persiste une douleur en fosse iliaque
gauche à la palpation. Votre interrogatoire retrouve des brûlures
mictionnelles associées. L'échographie rénale permet de confirmer votre
examen clinique avec un rein augmenté de volume à droite. 2-Quel est le traitement de première intention que vous proposez à cette
jeune fille ?
+Suspicion de pyélonéphrite aiguë
-Germes le plus fréquent : E. Coli (80% chez l'enfant), Entérocoque 10%,
proteus (+lithiase coraliforme)
+Céphalosporine 3ème génération IV
-Ceftriaxone : 50mg/kg x 1 (=> à connaître par coeur) si 12 ans (CIFLOX)
-Les Cyclines sont CI avant 7 ans (colore les dent) -durée du Traitement = 10 jours consensus pédiatrique
-relai Per Os par OROKEN -C3G sont concentrées dans le sang des enfants de 16 à 40 fois la CMI donc
les germes sont tués très rapidement donc 10 jours suffisent.
(dans le PILLY : pyélo aigue non compliquée 10 à 21 jours; aigue compliquée
21 jours) Vous recevez le résultat des cultures urinaires:
Entérocoque 106/ml 3-Changez vous votre traitement ? Justifiez votre réponse +Résistance naturelle aux céphalosporine de troisième génération et aux
aminosides
+Antibiotiques habituellement efficaces
-Amoxicilline100mg/kg PER OS car très bonne Biodisponibilité ou
-Glycopeptides VANCOMYCINE 30-40mg/kg/j 4-Une cystographie rétrograde est prévue au décours du traitement, la
maman vous demande d'expliquer le déroulement de l'examen et l'uropathie
la plus fréque