Propositions de corrections des vignettes cliniques

Propositions de corrections des vignettes cliniques 1) Sommeil perturbé au 1er ou 3emeT.
Origine hormonale certaine, importance dépend de la prédisposition de
chaque patiente et des facteurs environnementaux
- au premier trimestre : hypersomnie à respecter, cesse autour du
4ème mois, aménager le temps (se coucher tôt, faire la sieste)
parfois arrêt de travail
- au troisième trimestre : insomnie
On peut proposer : relaxation, piscine .......
Éviter prescription médicamenteuse
Si nécessaire : voir livret de l'afssaps sur médicaments
psychiatriques et grossesse
SERESTA® : 2 à 3 fois par semaine (éviter de fortes doses en fin de
grossesse : risque de sevrage du nouveau né)
2) Fièvre avec rhinite au 1erT :
Quelque soit la cause, l'élévation thermique à 39° plus de 2 jours
peut déclencher une mort f?tale ou un accouchement prématuré au 3 ème
trimestre.
1. Bilan étiologique :
Examen clinique : le plus souvent due à une infection banale (angine,
abcès dentaire, rhinopharyngite....)
Si examen clinique négatif : suspecte pyélonéphrite, listériose
BU avec ECBU si +
Si - : NFS, hémocultures
2. Traitement :
Dans tous les cas : paracétamol
Si pyélonéphrite : hospitaliser = 1 à 2 % des grossesses
Si suspicion de listériose hospitaliser pour hémocultures ; rare (12
/100 000 grossesses, habituellement par petites épidémies) :
Amoxicilline : 3 g/j 10 jours ou érythromycine si allergie à la PENI
Voir livret afssaps sur antibiothérapie 3) Lombalgies et cruralgies
Fréquentes à partir du 6ème mois (hyperlordose gravidique+ hyperlaxité
ligamentaire)
Repos au lit sur un plan dur
Kiné à visée antalgique, gymnastique douce en piscine
. Douleurs légères à modérées: paracétamol, éviter aspirine et
ibuproféne(CI des AINS au-delà de 3 mois)
. Douleurs moyennes: préférer paracétamol+codéine:bénéfice supérieur
A partir du 2ème trimestre de la grossesse : limiter la prescription à
10 jours maxi
P+ dextropropoxyphène: données limitées mais rassurantes
. Douleurs intenses: morphine (non tératogéne), ou péthidine (DOLOSAL®)
4) OMI du 3eme T
Si apparition progressive : voir traitement des varices
Toujours éliminer problème vasculorénal : TA, BU
Disparaissent au repos, à la marche, lors de la surélévation des MI
5) Pollakiurie
Physiologique au 1er trimestre
Au 2ème et 3ème trimestre : éliminer infection urinaire
BU si + : ECBU
Risque de déclenchement de CU responsables d'avortements tardifs ou
accouchements prématurés
. Traitement 7 à 10 jours:
Cefixime 100 x 2/j jour
Sulfaméthoxazole triméthoprime x 2 /j
. ECBU 2 à 3 semaines plus tard
6) Constipation
- si inexistante avant la grossesse : constipation gravidique
. Changement de régime alimentaire:
- Apport quotidien de fruits et légumes
- Ajout de fibres comme le son, ou pétales de blé complet enrichis en
son
. Bonne hydratation
. Pratique exercice physique
. Eau enrichie en magnésium
. Laxatifs :
- Osmotiques: en 1ère intention: FORLAX®, MOVICOL®.....
- autres: mucilages, lubrifiants: pas de CI
LANSOYL®.....
CI des laxatifs stimulants
- si constipation ancienne s'aggravant : attention à l'automédication
7) Pyrosis et régurgitations
. Symptôme fréquent : 22% pendant 1er trimestre
. Prise en charge graduée:
- Conseils hygiénodiététiques
- Antiacides: efficaces à 80%
- Anti H2: efficacité et innocuité de la ranitidine
- IPP: si pas d'autre alternative
8) Varices :
Responsables de lourdeur, de crampes souvent nocturnes ou
d'impatiences
Pas possible de savoir si elles régresseront ensuite
Traitement :
- conseils d'hygiène : surélever les pieds du lit, éviter la station
debout prolongée, nager, marcher
- collants de contention
- veinotoniques non CI mais efficacité non prouvée
- si cordon rouge chaud et douloureux : phlébite superficielle ?
- si douleur unilatérale, ?dème, rougeur : phlébite ? (2/1000
grossesses)
9) Jambes lourdes : idem
10) Glycosurie au 2eme T.
Glycosurie souvent positive du fait de l'abaissement du seuil rénal
Dépistage du diabète gestationnel entre 26 et 28 SA
Faire glycémie à jeun et post prandiale ou test de 0 Sullivan
11) Céphalées chez une patiente migraineuse
Migraines améliorées par la grossesse
Attention à l'automédication
12) Et chez une patiente non migraineuse
Vérifier la TA
Si HTA >15/10 rechercher protéinurie, OMI
Risque d'éclampsie= hospitalisation immédiate
13) Métrorragies du 1er T
Voir diaporama
14) Leucorrhées au 3eme T
Augmentation physiologique liée l'imprégnation hormonale
Aucun traitement local ou général
Sauf si modifications de l'aspect, prurit, pertes malodorantes : PV
Recherche strepto B à proposer systématiquement entre 35 et 38 SA (HAS
2005)
15) Sensations de ventre dur :
Distinguer CU physiologiques et pathologiques
Les CU physiologiques sont ressenties à partir du 4ème mois, peu
fréquentes, surviennent à certains moments de la journée surtout le
soir
Cessent ensuite ; ne sont pas douloureuses et ne sont pas toujours
identifiées comme telles
Plus fréquentes à partir de 30 SA
Si surviennent à raison de plus de 5 à 6 fois par heur avec sensation
de tiraillements ou de pesanteur pelvienne : ECBU
Présomption d'accouchement : CU régulières, toutes les 10mn,
douloureuses, et surtout si élimination du bouchon muqueux ou si
rupture de la poche des eaux
16) Vomissements du 1er et du 3ème trimestre :
- vomissements du 1er trimestre : 50 à 90% des femmes
. Particulièrement prononcés entre 10 et 14 SA
. Spontanément résolutifs entre 16 et
20 SA
. Pas de risque obstétrical (moins de FCS, de prématurité, de RCIU, de
petit PN)
. Etiologie inconnue
. Traitements non médicamenteux :
Fractionner les repas (toutes les 2à 3 H00)
Petites quantités d'hydrates de carbone et peu de graisses
Boire souvent, en petites quantités
Exclure les odeurs fortes (cuisson), repas froid
Arrêter le tabac
Écouter, avoir de l'empathie, contexte (détresse, conflits...)
Proposer arrêt de travail
Gingembre :250 mg x 4 par jour (en gélule) : HAS
Acupuncture ou pressothérapie
. Traitements médicamenteux :
- Antihistaminique : non tératogènes
doxylamine hors AMM : idées force Prescrire
meilleur rapport bénéfice/ risque mais attention hors AMM
30 à 40 mg par jour (donormyl®) commercialisé par boîte de 10)
Prométhazine (Phenergan®) : sédatif
- benzamides: metoclopramide: risque dystonie aigue
(primpéran®:1 cp ou 1 suppo x 3/j), pas en 1ère intention
- Dompéridone: non évaluée mais données plutôt rassurantes
- Phénothiazines: metopimazide(Vogalene®):assez bien toléré,
chlorpromazine(Largactil®):en 2ème intention ; non tératogènes
-vomissements au 3ème trimestre : persistent très rarement (3%)
Recherche une cause organique si fébrile et / ou douleurs abdominales
17) Prise de 3 kgs au 5eme mois
Supprimer sucres d'absorption rapide, contrôler la consommation de
pain et féculents
Déconseiller édulcorants
Vérifier : alcool=0
18) ?dèmes d'apparition brutale au 3eme T
Cf supra = prééclampsie
19) Et les vitamines, le fer ......
- le fer : inutile de façon systématique
Fréquents effets secondaires:constipation, diarrhée, épigastralgies
Supplémentation sélective: diminution du risque de mort f?tale in
utero et de décès néonatal
Repérer les carences
Proposition de faire une NFS dès le début de la grossesse (groupe de
travail de l'HAS)
- les autres supplémentations : Calcium: uniquement si facteurs de
risque
. Vitamine B6 : pas d'argument
. Vitamine A : tératogène à taux élevés
. Iode: bénéfique dans les zones déficitaires
. Fluor: aucune preuve d'efficacité
. Vitamine D : éventuellement utile si faible apport alimentaire, ou non
exposition au soleil (vêtements couvrants, faible ensoleillement) Bibliographie :
. Comment mieux informer les femmes enceintes HAS 2005
. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane
Database reviews 2005 Issue 4.
. Pons JC, Perrouse-Menthonnex K. Soigner la femme enceinte. Masson 2005
. Vazquez JC, Villar J . The Cochrane database of systematic reviews
2003.
. Nausées et vomissements de la grossesse. Idées forces de la revue
Prescrire 2006 ;277 : 1-5.
. Antalgiques et grossesse. La revue Prescrire 2000 ; 203 : 127-134.
. Livret AFSSAPS 2005 médicaments et grossesse : psychiatrie et
infectieux
. Site du CRAT