Polycopié de Gastro-entérologie Hépatologie

J. FOURNET
La dysphagie est un signe fonctionnel qui a une forte valeur
discriminative et oriente vers une pathologie organique. La dysphagie est
un symptôme grave : - elle peut entraîner rapidement dénutrition, voire déshydratation
- elle peut être grave par l'affection sous-jacente qui la provoque (ex :
sténose peptique, voire cancer)
- elle peut occasionner par régurgitation du contenu ?sophagien : toux
nocturne, infection broncho-pulmonaire (enfants et personnes âgées
notamment).
1. SEMEIOLOGIE DE LA DYSPHAGIE : C'est une gêne à la progression de la bouchée alimentaire avec
sensation d'arrêt dans l'?sophage ou au creux épigastrique. Il est
indispensable de faire préciser le siège exact de l'arrêt (cervical,
rétrosternal ou épigastrique).
1. La dysphagie peut être :
- incomplète (sujet pouvant s'alimenter) ou totale (sujet incapable de
s'alimenter)
- elle est habituellement d'installation progressive apparaissant d'abord
pour les aliments solides, puis pâteux, puis liquides. Elle peut être
brutale (corps étranger)
- elle peut être sélective habituellement pour les solides, plus rarement
pour les liquides (troubles moteurs à évoquer)
- elle peut être intermittente ou permanente
- elle peut être associée à des douleurs thoraciques à la déglutition
(odynophagie) et à des régurgitations du contenu ?sophagien.
La dysphagie constitue un symptôme grave responsable en lui-même de
lourdes conséquences ; dénutrition+++, déshydratation+++
2. La dysphagie oesophagienne doit être distinguée :
- des dysphagies oropharyngées secondaires à des lésions inflammatoires ou
tumorales oropha-ryngées ou à une atteinte neurologique ou musculaire
(trouble de la déglutition).
- de l'anorexie : le sujet inappétent peut traduire son trouble par la
formule "ça ne passe pas"
- sensation de "boule dans la gorge" des sujets anxieux : cette sensation
de gêne est indépendante de toute déglutition. 3. L'examen clinique est souvent négatif :
On recherchera une tumeur cervicale, une tumeur épigastrique, des
ganglions métastatiques sus-claviculaires (ganglions de Troisier à gauche). 4. De toute façon au moindre doute, devant une suspicion de dysphagie même
fugace mais recidivante, il faut imposer la pratique d'examens
complémentaires : la dysphagie est un signe corrélé de façon quasi
constante avec une lésion organique +++ : examen ORL - endoscopie -
vidéoradiographie de la déglutition - manométrie ?sophagienne selon les
orientations cliniques.
1. FAITS PATHOLOGIQUES : On englobe sous le terme de dysphagie des FAITS PATHOLOGIQUES très divers
où l'on peut distinguer deux types de situation :1) Les dysphagies
oropharyngées, 2) : Les dysphagies ?sophagiennes. 1. Dysphagies oropharyngées :
2.1.1. Les lésions inflammatoires ou tumorales oropharyngées peuvent
provoquer ces signes, de même des séquelles de radiothérapie ou
compressions extrinsèques. Le traitement se confond avec celui de la lésion
causale (examen ORL).
2.1.2. Dans les autres cas la dysphagie est en relation avec une
maladie neurologique ou musculaire. L'atteinte neurologique intéressant la
partie basse du tronc cérébral ou les dernières paires crâniennes. Les
dysphagies hautes, d'origine neurologique, sont généralement faciles à
reconnaître : électives pour les liquides, elles s'accompagnent de
régurgitations dans les fosses nasales et de toux de déglutition (par
fausse route). Souvent la dysphagie vient s'ajouter à un tableau
neurologique évident (ramollissements cérébraux, sclérose latérale
amyotrophique, poliomyélite antérieure aiguë, polyradiculonévrite). Les
troubles de la déglutition aggravent le pronostic immédiat par le risque de
fausse route. Dans les formes graves, le seul moyen d'éviter les
bronchopneumopathies d'inhalation est le recours à l'alimentation entérale
par sonde de gastrostomie (mise en place par méthode endoscopique
actuellement). Parfois la dysphagie oropharyngée est apparemment isolée,
éventuellement révélatrice d'une affection neurologique débutante ++. Le déficit de la motricité d'origine neurologique a pu être nettement
déterminé dans certaines situations. Il possède par lui-même une certaine
spécificité étiologique par la clinique :
- Apraxie bucco-lingo-faciale
- Amyptrophie - fasciculations, dyskinésie
- Déficit moteur, sensitif ou sensoriel
- Déficit au niveau des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII)
- Ophtalmoplégie - ptosis
- Etude de la phonation = dysarthrie, dysphonie
- Examen neurologique général
Tableau I :
|EXEMPLES DE TROUBLES MOTEURS RESPONSABLES DE DYSPHAGIES ORO-PAHRYNGEES |
| |
|Causes |Anomalies motrices de la jonction |
| |pharyngo-?sophagienne |
|Ramollissement du tronc cérébral| |
|(AVC) (thrombose de l'artère |Absence de relaxation du sphincter cricopharyngé |
|cérébelleuse postérieure et | |
|inférieure) | |
|Tumeurs cérébrales | |
|Poliomyélite | |
|Sclérose latérale amyotrophique |Absence de contraction pharyngée |
|S.E.P | |
|Polyradiculoneurites |Absence de contraction propagée sur l'?sophage |
|Atteinte des nerfs crâniens (V, |cervical |
|VI, IX, X, XI, XII) | |
|Myasthénie |Hypotonie du sphincter cricopharyngé : mouvements |
|Myosites - Polymyosityes |faibles à la base de la faiblesse des contractions |
|Myopahties |(anomalies partiellement corrigées par la |
| |Prostigmine) | 2.1.3. Chez le sujet normal :
Chez le sujet normal ,la déglutition entraîne une contraction intense
et rapide du pharynx en même temps qu'une relaxation complète du
sphincter cricopharyngé, la contraction propagée de l'?sophage
cervical lui fait suite.
L'analyse précise de ces mécanismes par la prise de pressions à la
jonction pharyngo- ?sophagienne au cours de la MANOMETRIE OESOPHAGIENNE,
possède dans quelques cas un intérêt physiopathologique parfois à visée
thérapeutique. 2.1.3.1. Ainsi certaines dysphagies cervicales hautes, isolées,
sont en relation avec un spasme isolé du sphincter supérieur de l'?sophage.
La prise de pression dans le sphincter cricopharyngien (ou sphincter
supérieur de l'?sophage) permet de l'affirmer. 2.1.3.2. Ces investigations ont aussi permis de montrer que le
diverticule de Zenker (poche pharyngée développée à partir de la paroi
postérieure du pharynx) est probablement la conséquence d'une maladie
motrice de la jonction pharyngo-?sophagienne. Le sphincter crico-pharyngé
se relaxe de façon légèrement anticipée sur la contraction ?sophagienne de
sorte que la contraction du pharynx persiste après la fermeture du
sphincter. L'hyperpression renouvelée après chaque déglutition provoque le
développement progressif du diverticule postérieur. Outre la dissection et
la résection du diverticule, le traitement chirurgical doit logiquement
comporter la sphinctérotomie cricopharyngée. Le diverticule de Zenker est
diagnostiqué par le transit ?sophagien baryté ou l'endoscopie. L'endoscopie
peut être dangereuse car la paroi du diverticule est extrêmement mince
(risque de perforation). 2.1.4. Diagnostic étiologique : ( L'orientation doit être basée sur un examen clinique rigoureux
( Il permet d'orienter d'emblée :
- sur une affection neurologique Avec explorations adaptées
- sur une affection musculaire
- un trouble iatrogène (neuroleptique par exemple)
- un examen ORL
( En l'absence d'orientation évidente :
- vidéoradiographie de la déglutition +++
- examen ORL
- endoscopie digestive
- manométrie ?sophagienne 2. Dysphagie oesophagienne :
C'est une gêne à la progression de la bouchée dans l'?sophage ou au
creux épigastrique. Il est utile de faire préciser le siège de l'arrêt, la
nature des aliments déclenchants, ne serait-ce que pour préciser avec
netteté le symptôme et permettre dans certains cas de distinguer la
dysphagie d'une anorexie. 2.2.1. L'interrogatoire : Il est nécessaire pour établir l'allure
évolutive de la dysphagie et pour la replacer éventuellement dans un
contexte pathologique. On s'informera des habitudes (tabac ou boissons
alcoolisées) ; on recherchera des symptômes de reflux gastro-?sophagien ;
on envisagera la possibilité d'une maladie générale (sclérodermie). Des
particularités sémiologiques sont parfois observées dans les maladies de la
motricité ?sophagienne : déclenchement paradoxal de la dysphagie par
certains aliments liquides, majoration ou sédation nette de la dysphagie
par les boissons froides. Ces précisions sémiologiques ne peuvent pas être
considérées comme des arguments fidèles du diagnostic étiologique
cependant. 2.2.2. Les investigations complémentaires : Ell