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[pic] ANNEXE 1 Département :
Demande d'aménagement des épreuves d'examen
pour cause de situation de handicap
(candidats atteints d'un handicap tel que défini à l'article L.114 du
code de l'action sociale et des familles)
NOM : ..............................
Prénom :......................
Date de naissance :...................
Adresse : .....................................................
( :............................
..................................................................
Scolarisé au : (nom et adresse de
l'établissement).......................................................
...............
..................................................................
( :............................
Diplôme postulé (cocher la case correspondante) :
( Brevet de technicien supérieur ( Brevet professionnel
( Baccalauréat général ( Brevet d'Etudes Professionnelles
( Baccalauréat technologique ( Certificat d'Aptitude
Professionnelle
( Epreuves anticipées ( Diplôme National du Brevet - CFG
( Baccalauréat Professionnel ( Autre examen
Précisez la série ou la spécialité selon
l'examen :..............................................
DEMANDE
( l'application de mesures particulières liées à la nature du handicap
( un temps de composition majoré d'un tiers
( une dispense d'Education Physique et Sportive
( des épreuves d'Education Physique et Sportive adaptées
( épreuve adaptée d'orthographe pour le DNB
Date : le.................
Signature de la famille
ou de l'élève majeur
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Cette demande est à joindre au dossier qui sera adressé à :
Madame le médecin conseiller technique de l'IA DSDEN
Côtes d'Armor Finistère Ille et Vilaine
Morbihan
21 A Bd Lamartine 1 Bd du Finistère 1 quai
Dujardin Cité administrative
BP 506
22000 St Brieuc 29558 Quimper cedex 9 35031 Rennes cedex
56019 Vannes cedex
Attestation pour un aménagement des conditions d'examen
(application de la circulaire 2006-215 du 26/12/2006)
Je soussigné(e),
Docteur.............................................., médecin désigné
par la Commission des Droits et de l'Autonomie du
département..................................
certifie que :
M, Mme, Mlle :
Né(e)le :
Adresse :
candidat(e) aux épreuves de
...........................................................
présente un handicap qui nécessite la mise en ?uvre des mesures
particulières suivantes :
. mesures particulières liées à la nature de son handicap :
( Majoration d'un tiers temps pour :
( épreuves écrites
( épreuves orales (préparation)
( épreuves pratiques
( Utilisation d'un ordinateur
( Utilisation d'un logiciel à commande vocale
( Accessibilité, installation particulière des locaux ( à préciser) :
........................................................................
.......................... .....
( Assistance d'un lecteur
( Assistance d'un secrétaire
. dispositions particulières concernant les déficients auditifs :
( Les questions doivent être posées :
( à haute voix face au candidat
( par écrit
( Pas d'utilisation de bandes sonores (épreuves orales)
( Assistant spécialiste d'un mode de communication :
( pour la mise en route lors des épreuves
écrites
( pour les épreuves orales
. dispositions particulières concernant les déficients visuels :
( Matériel d'écriture en braille
( Textes écrits en caractères 16 ( ou en 20 (
( A placer en bon éclairage
. dispositions particulières autres (à préciser ci-dessous) :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
................................................
( épreuve adaptée d'orthographe pour le DNB
A.................. ......
Le...........................
Signature :