Analyse de risque relatif à un travail de stagiaire

Analyse de risque relatif à un travail de stagiaire
Stagiaire : données d'identification Nom : Prénom :
Etablissement d'enseignement :
Département de recherche:
Année d'étude :
Nom du Maître de stage :
Lieu de stage : données d'identification Dénomination :
Adresse :
Téléphone : Fax :
Nom du responsable du stage : Brève description des activités du stagiaire
Lieu de stage : coordinateur prévention sécurité Nom du coordinateur interne
Téléphone
Existe-t-il un comité de prévention et protection interne : ( oui ( non
Lieu de stage : coordinateur externe prévention sécurité Nom du coordinateur :
Téléphone :
Nom de la personne préposée à la surveillance médicale : Lieu de stage : données de prévention au feu et procédure d'évacuation Le stagiaire est-il au courant des procédures d'évacuation ? ( oui ( non
Présence de moyen de combattre les incendies ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il tenu au courant de ces moyens ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il au courant du numéro d'urgence interne ? ( oui ( non
Lieu de stage : soins de premiers secours Le stagiaire est-il au courant du local "premiers secours" ? ( oui ( non
Le stagiaire peut-il appeler un secouriste "premiers secours" ? ( oui
( non
Lieu de stage : produits dangereux - agents biologiques - radioactivité (
NA Le stagiaire peut-il être exposé à des produits dangereux ? ( oui ( non
Le stagiaire peut-il être exposé à des agents biologiques ? ( oui ( non
Le stagiaire peut-il être exposé à des agents radioactifs ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il suffisamment informé des risques ? ( oui ( non
Une formation interne est-elle nécessaire ? ( oui ( non
Les instructions de sécurité sont-elles disponibles et assimilées ? (
oui ( non
Lieu de stage : outils de travail ( NA Le stagiaire est-il supposé utiliser des outils non mécanisés ? ( oui
( non
Le stagiaire est-il supposer conduire des engins mécanisés ? ( oui ( non
L'environnement ergonomique est-il pris en compte ? ( oui ( non
Existence de protection pour les machines tournantes ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il suffisamment informé au sujet des outils de travail ?
( oui ( non
Une formation interne est-elle nécessaire ? ( oui ( non
Les instructions de sécurité sont-elles disponibles et assimilées ? (
oui ( non
Lieu de stage : travail informatique ( NA Le stagiaire travaille-t-il sur ordinateur ( oui ( non
Si oui, quel est le temps moyen par jour : ..... heures
L'environnement ergonomique est-il pris en compte ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il informé des désagréments à long terme ? ( oui ( non
Lieu de stage : hauteur ( NA Le stagiaire travaille-t-il en hauteur ? ( oui ( non
L'environnement ergonomique est-il pris en compte ? ( oui ( non
Le stagiaire est-il suffisamment informé au sujet de ce type de travail ?
( oui ( non
Une formation interne est-elle nécessaire ? ( oui ( non
Les instructions de sécurité sont-elles disponibles et assimilées ? (
oui ( non
Un système de protection collectif est-il prévu en cas d'accident ? (
oui ( non
Lieu de stage : installations électriques ( NA Le stagiaire travaille-t-il sur des installations électriques ? ( oui
( non
Le stagiaire est-il suffisamment informé au sujet de ce type de travail ?
( oui ( non
Une formation interne est-elle nécessaire ? ( oui ( non
Les instructions de sécurités sont-elles disponibles et assimilées ? (
oui ( non
Lieu de stage : autres risques ( NA Brève description : Lieu de stage : moyens de protection ( NA Le stagiaire reçoit-il les équipements suivants : - Vêtement de travail / vêtement de protection ? ( oui ( non
- Gants ? ( oui ( non
- Lunettes de sécurité ? ( oui ( non
- Protection respiratoire ? ( oui ( non
- Chaussures de sécurité ? ( oui ( non
- Protection des oreilles ? ( oui ( non
- Protection du visage ? ( oui ( non
- Harnais de protection ? ( oui ( non
- Autres ? ( oui ( non
Lieu de stage : examen médical ( NA Le stagiaire a-t-il moins de 21 ans ( oui ( non
L'examen médical est-il réalisé avant le début du stage ? ( oui ( non
D'autres examens médicaux sont-ils nécessaires ? ( oui ( non
Si oui, pour quelles raisons ?
. fonction de sécurité ? ( oui ( non
. contacts avec des denrées alimentaires ? ( oui ( non
. risques d'infection ? ( oui ( non
. autres ? ( oui ( non
Nécessité de vaccination ? ( oui ( non
si oui, lesquelles ? : tétanos ( oui ( non
hépatite A et B ( oui ( non
autres ( oui ( non
Pour l'établissement d'enseignement, Pour l'organisme d'accueil, ... ... Le stagiaire,
...