Ethique, patitude et surveillance médicale - Formation Médecine du ...

ETHIQUE EN SANTE AU TRAVAIL
Journées de validation
Strasbourg, novembre 2004 Hélène RIGAUT
Concours E 2002 A PROPOS DE LA DETERMINATION DE L'APTITUDE ET DE LA SURVEILLANCE MEDICALE I. Introduction Le débat sur l'aptitude médicale a pris une dimension particulière ces
derniers temps, depuis la parution du décret du 1er janvier 2001, relatif
aux produits chimiques cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la
reproduction (CMR). En effet, le médecin du travail doit attester de
l'absence de contre indication à l'exposition à des travaux exposant à des
produits cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction avant
d'affecter un salarié exposé à des travaux de cette nature. Le problème de l'aptitude est un problème plus large que celui limité à la
médecine du travail. Il est au centre de problèmes plus profonds, par
exemple celui de la contradiction entre droit au travail et droit à la
santé. Il importe également de répondre au fond à la question fondamentale
de savoir ce que la société attend de la médecine du travail. En 1990, aux XXIèmes journées de médecine du travail, la question de
l'aptitude au travail a été « officiellement » posée, sans pour autant la
remettre en question. C'est plutôt sur l'inaptitude et ses conséquences que
le débat a porté. Progressivement, la jurisprudences a évolué de façon plutôt favorable aux
salariés, obligeant les employeurs à prendre d'avantage en compte les
recommandations faites par le médecin du travail en ce qui concerne les
indications, les mutations ou transformations de postes justifiées par des
considérations d'ordre médical. En 1996, la question de l'aptitude au travail a été abordée de manière
beaucoup plus critique, concernant la forme mais surtout le fond. Courant 1997, plusieurs ouvrages et des praticiens s'interrogent sur la
pertinence et le sens de la rédaction de cet avis demandé au médecin du
travail, tout en défendant l'intérêt de l'avis d'inaptitude. Dés 1980, des
juristes réunis en colloque posaient clairement la question dans un exposé
intitulé « médecin du travail et libertés publiques » les questions
concernant l'aptitude : « l'ambiguïté est inhérente à l'incertitude qui
pèse sur la finalité de l'institution : protection des salariés, soit mais
protection des salariés dans l'entreprise, contre l'entreprise ou pour
l'entreprise ? ».
L'entreprise est elle un cadre matériel dans lequel un certains nombre de
moyens sont offerts au salarié pour contrôler l'évolution générale de sa
santé ? La médecine du travail a-t-elle pour objet la protection du salarié
contre les risques auxquels, compte tenu de son état physique, les
activités de l'entreprise et les fonctions qu'il y occupe peuvent
l'exposer ? Ou bien a-t-elle pour but de fournir à l'entreprise un
personnel dont l'adaptation aux tâches qu'elle réclame et la condition
physique assurent la rentabilité, en éliminant soit à l'entrée, soit au
cours de leur vie professionnelle, ceux qui ne rempliraient pas les
conditions requises ? En 1988, dans un rapport du conseil économique et social, l'aptitude est
considérée comme l'une des missions fondamentales du médecin du travail,
tout juste est il recommandé au médecin de bien expliquer au salarié les
tenants et les aboutissants de son avis. II. Sur le terrain En interrogeant quelques médecins sur l'éthique en médecine du travail à
propos de la détermination de l'aptitude et de la surveillance médicale,
plusieurs sujets ont été évoqués. Le cas des salariés porteurs d'une pathologie transmissibles maintenus
sur des postes « à risque » de transmission accidentelle.
Un des médecins citait le cas des salariés porteurs du VIH ou d'hépatite
virale B ou C dans le monde du travail. Si ce salarié est sur un poste à
risque important d'accident tel des coupures, par exemple boucher, se
posent plusieurs problèmes. En effet, la pathologie en elle-même ne met pas
le salarié en danger et ne l'empêche pas d'effectuer correctement son
travail. Il ne met pas non plus les autres salariés directement en danger
par une conduite dangereuse. Par contre, en cas d'accident, les secouristes
seront les premiers concernés par un risque de contamination accidentelle.
Si toutes les consignes de prise en charge des victimes sont respectées
avec gants, masque pour le bouche à bouche et hygiène générale de
l'intervention, le risque de transmission est minime. Cependant, il
pourrait être intéressant pour les secours d'être au courant du risque
majoré de transmission lors d'une intervention. Faut il insister auprès des
secouristes lors des formations et recyclages sur l'importance du port des
gants pendant les interventions en milieu de travail alors que tous les
salariés se connaissent, au risque de semer le trouble ? Faut il demander
au salarié de prévenir les secouristes ou sa direction ? Le risque de
transmission accidentelle peut elle constituer un motif d'inaptitude ? Le problème similaire mais un peu différent se pose quand un salarié
atteint d'une maladie identique type VIH, HBV ou HCV est sur un poste à
priori sans danger. Le médecin citait le cas d'un comptable atteint du VIH.
Le métier de comptable n'est à priori pas un métier à risque d'accident tel
que des coupures. Néanmoins, ce risque ne peut être exclus totalement, lors
de la manipulation par exemple de coupe papier ou de ciseaux. Si
l'entreprise est assez grande pour avoir des SST, il faudrait insister
auprès de ces derniers lors des formations ou recyclages sur le port des
gants, là aussi sans semer le trouble au sein des salariés qui, à priori se
connaissent tous. Si l'entreprise ne possède pas de SST, peut on demander
au salarié de porter toujours avec lui une paire de gants au cas où une
intervention s'avèrerait nécessaire sur sa personne ?
Un autre cas de problème éthique qui a été soulevé est celui de la
compatibilité entre le travail et les conduites addictives. Le sujet a en
effet été abordé lors de la journée annuelle de l'AIMT67, par le Dr Eber
qui est amené à suivre des salariés intérimaires. Maintenir des salariés
toxicomanes en situation de travail est en effet un pari risqué pour la
salarié lui-même (sera-t-il capable de s'intégrer, de se maintenir ou de se
remettre au travail ?), pour la sécurité du salarié lui-même et de ses
collègues, et pour le médecin du travail qui déclare la personne apte à son
travail tout en connaissant la conduite addictive du salarié.
Un des médecins évoquait la difficulté éthique à se situer face à
l'aptitude et aux restrictions médicales. En effet, l'état de santé du
salarié en regard du poste qu'il occupe peut amener le médecin à poser des
restrictions médicales telles que mutations ou transformations d'un poste
justifiées par l'état de santé physique ou mental du salarié (art. L. 241-
10-1). L'employeur est alors tenu de prendre en considération ces
propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui
s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. Considérant le contexte
économique des entreprises ou la taille des entreprises trop petites pour
offrir au salarié une possibilité de reclassement, le médecin du travail
est souvent obligé de composer en fonction de tous les paramètres. Ce
médecin me disait ne plus exprimer sur le certificat médical de restriction
d'aptitude seulement quand cela est indispensable et s'il est sûr que celle-
ci peut être suivie d'effet. Le domaine d'action du médecin du travail est
ressenti comme de plus en plus limité et l'aptitude peut être vécue comme
une certaine lâcheté de la part du médecin : « on met apte car on ne peut
pas faire autrement ». Le problème se pose également de façon peut être
encore plus marquée pour les intérimaires puisque mettre une restriction
d'aptitude équivaut la plupart du temps au refus d'obtention de la mission
pour le salarié car l'entreprise utilisatrice préfèrera embaucher un autre
salarié plutôt que de faire des aménagements pour un salarié temporaire.
Un autre médecin interrogé parlait de la difficulté de se situer entre
la santé et le poste de travail du salarié. En effet, le médecin de par ses
fonctions et sa connaissance de l'entreprise, connaît les postes de
travail, ceux soumis à des risques toxiques, physiques ou chimiques. Il a
beau être conseillé de l'employeur et proposer des améliorations, celles-ci
ne seront et ne pourront pas toujours être suivies d'amélioration. Que faut
il faire en attendant ? Prévenir l'inspection du travail peut être une
menace, certes, mais qu'en est il des salariés affectés à ces postes de
travail ? Est-ce que mettre inapte tous les salariés affectés à ces postes
dangereux est une solution, sachant que ce n'est pas l'état de santé des
salariés qui est à l'origine de l'inaptitude mais le poste de travail qui
risque de dégrader la santé des travailleurs. Peut on mettre au chômage
tous les salariés affectés à des postes à risque même si cela peut être la
seule solution pour que l'entreprise effectue des améliorations ? Comment
se situer dans le contexte économie / santé ; santé / emploi ? Les salariés
eux même, informés des risques qu'ils encourent pour leur santé, dus à un
problème de santé dont ils sont porteurs ou affectés à un poste à risque,
préfèrent prendre ce risque plutôt que de risquer perdre leur emploi,
demandant au médecin de ne surtout rien dire ni rien faire qui pourrait
risquer de compromettre leur emploi. La position du médecin est alors un
compromis entre risque pour la santé du